LAPORAN KASUS BESAR

LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX

Disusun Oleh: Agnes Christie 112016036

Pembimbing:
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
 Nama : Ny. EW
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : Sendang, Kudus
No. RM : 066xxx
PEMERIKSAAN
SUBJEKTIF
Diambil secara autoanamnesa
pada hari Jumat, 12 Mei 2017
pukul 13.50 WIB di Poliklinik
THT-KL Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus
KELUHAN UTAMA:
SULIT MENELAN
 Os datang dengan keluhan sulit menelan, sudah 4 hari
ini disertai nyeri menelan, batuk kering, dan suara
serak. Sebelumnya 2 bulan ini os mengeluh rasa
mengganjal dan adanya lendir di tenggorok, batuk
kering, dan sering berdehem.
Os mengeluh setiap sendawa dirasakan ada cairan yang
naik sampai ke mulut hingga terasa pahit dibelakang
lidah.
Os memiliki riwayat maag yang sering kambuh selama
kurang lebih 15 tahun, dan setiap kali kambuh os
minum obat yang dibeli sendiri.
Tidak ada keluhan demam, sesak napas, keringat malam
hari, ataupun penurunan berat badan. Os menyangkal
adanya riwayat merokok ataupun minum minuman
beralkohol.
DARI PEMERIKSAAN
SUBJEKTIF, SEMUA
DIKELUHKAN DALAM

REFLUX SYMPTOM INDEX

 SIMPTOM SKOR
1. Serak / masalah dengan suara 3
2. Usaha membersihkan tenggorok/mendehem 2
3. Lendir di tenggorok 1
4. Kesulitan menelan makanan/cairan/pil 1
5. Batuk setelah makan/berbaring 1
6. Sensasi mengganjal pada tenggorok 3
7. Kesulitan bernapas/episode tercekik 0
8. Batuk yang parah dan mengganggu 0
9. Rasa panas di perut, nyeri dada, rasa sebah di 4
perut/ asam lambung naik
TOTAL 14
 KESAN:

KECURIGAAN
LARYNGO-
PHARYNGEAL
REFLUX
(+)
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Keluhan serupa : diakui
Gastritis : diakui
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : disangkal
Gastritis : tidak jelas
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang wiraswasta

Biaya pengobatan dibayar sendiri.
Kesan : Ekonomi cukup
PEMERIKSAAN

OBJEKTIF
 Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frek. Napas : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
 Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephalus
Wajah : Simetris
Leher Anterior :
- KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
Leher Posterior :
- KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
Pemeriksaan Rutin
Umum Telinga
 Pemeriksaan Rutin
Khusus Telinga

Tidak dilakukan karena

tidak ada indikasi
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
 Pemeriksaan Rutin
Khusus Hidung

Tidak dilakukan karena

tidak ada indikasi
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring

Oral : Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal : Merah muda
Gingiva : Merah muda
Gigi geligi : Gigi lengkap, caries (-), gangrene (-)
Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Palatum durum : Merah muda
Palatum mole : Merah muda
Uvula : Deviasi (-), edema (-)
Tonsil
Dinding Posterior Orofaring:

Post nasal drip (-), granulasi

(+), hiperemis (+)
 Pemeriksaan Rutin Khusus
Tenggorok : Laringoskopi Indirek
Current evidence suggests that CRM improves
symptoms in BPPV sufferers. This is based on the
theory of free floating crystals in the semicircular
canals. However, it is not clear as to why many
Laringofaring
patients get better without treatment. The exact
pathophysiology
Mukosa : is still
Hiperemis not well
(+), understood,
edema (+),
partly due to inability to visualize the inner
granulasi (+)ofdithe
structure beberapa
semicirculartempat
canals in detail.
There is need:for
Massa robust
Tidak adascientific studies to
explore this condition in more detail which may
Epiglotis : Hiperemis
help in defining (+)
clear understanding about
Plica vocalis : Edema (+) pada 1/3 pars
anterior dan tidak dapat menutup rapat
Reflux Finding Score
PEMERIKSAAN

PENUNJANG
 Endoskopi : Laringoskopi direk
Uji pH Esofagus 24 jam
Laboratorium darah rutin
X-Foto Thorax
Pemeriksaan sputum BTA
 RESUME
o Keluhan utama : Disfagia
o Riwayat penyakit sekarang
Episode akut (4 hari) : Disfagia, odinofagia, uncomfort
throat
Residivitas (2 bulan) : Hoarseness, clearing throat,
cough, globus sensation, heartburn, dan burp
Predisposition Factor : Riwayat gastritis 3 tahun
Eliminasi diagnosis banding : febris (-), batuk produktif
(-), loss weight (-), night hidrosis (-)
 RESUME
o Riwayat penyakit dahulu
Keluhan serupa : (-)
Gastritis : (+)
o Riwayat penyakit keluarga
Keluhan serupa : (-)
Gastritis : ()
o Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukup
o Reflux symptom index :
- 15, Kesan : kecurigaan laryngopharyngeal reflux (+)
 PEMERIKSAAN OBJEKTIF
o Status Presens : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam
batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum hidung : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring : sedikit edema, granulasi dan
hiperemis
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

- Laringoskopi indirek
Mukosa laringofaring : hiperemis, sedikit edema,
dan granulasi di beberapa tempat

Epiglotis : hiperemis

Plica vocalis : edema (+) pada 1/3 pars anterior dan

proksimasi menutup sedikit

Reflux finding score : 10, Kesan : diagnosis klinis

laryngopharyngeal reflux (+)
DIAGNOSIS
BANDING
 - Laryngopharyngeal reflux
- Laringofaringitis kronis
eksaserbasi akut non spesifik
- Laringofaringitis kronis
eksaserbasi akut spesifik / TB
 DIAGNOSIS
SEMENTARA
LARYNGOPHARYNGEAL
REFLUX

DIAGNOSIS PASTI
BELUM ADA
PROGNOSIS
DUBIA
AD
BONAM
MEDIKA MENTOSA

1.Antibiotik profilaksis
2.Proton pump inhibitor
3.Antagonis H2 reseptor
4.Antiinflamasi
 Non Medikamentosa : Edukasi
1. Jangan makan 3 jam sebelum tidur
2. Hindari makanan/minuman yang mengiritasi / meningkatkan
asam lambung seperti kafein, soda, makanan pedas, cokelat,
citrus
3. Tinggikan posisi kepala saat tidur 10-15 cm
4. Hindari konsumsi obat yang bisa menurunkan tonus sfingter
esofagus seperti antikolinergik, diazepam, teofilin, dan opiate
5. Operatif bila terjadi kerusakan ireversibel : Bedah Digestif :
Nissen Fundoplication
 KOMPLIKASI

Akibat dari iritasi kronis mukosa laringofaring dan esofagus

oleh cairan pH rendah, yaitu asam lambung dan peptin :
1. Edema laringofaring : laringofaringitis akut
laringofaringitis kronis
2. Laringospasme
3. Epitel esofagus mengalami metaplasia esofagus barret
4. Hiperplasia epitel malignasi