Laporan Kasus Ujian

Retardasi Mental dengan Skizofrenia Tak Terinci

Pembimbing:
dr. Marodjohan Siregar, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Agnes Christie
11.2016.036

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Januari – 17 Februari 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

1
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Selasa, 12 Februari 2018
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa III

Nama : Agnes Christie Tanda Tangan

Nim : 11.2016.036

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Marodjohan Siregar , Sp.KJ

Nama Pasien : Ny.N

Masuk Panti pada tanggal : WBS tidak tahu

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny.N
Tempat & tanggal lahir : WBS tidak tahu
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Kelas 3 SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Depok

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Dilakukan pada tanggal 11 Februari 2018 pada pukul 13.00 WIB

A. Keluhan Utama
WBS dibawa oleh petugas saat meminta uang di jalanan

2
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang wanita dibawa oleh petugas ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 saat sedang
berkeliaran dan meminta uang di jalanan, WBS tidak tahu sudah berapa lama di rawat selama
WBS tinggal di PSBL3. Sebelum masuk ke panti WBS tinggal bersama ibu dan dua orang
saudara kandungnya dirumah, WBS mengaku ibu bekerja sebagai pemain kartu, dan setiap
ibu WBS berkerja, WBS akan menunggu ibunya dan ibu nya akan memberikan WBS
sejumlah uang. WBS mengaku saat ini berusia 10 tahun. WBS tidak dapat menyatakan dengan
jelas alamat tempat tinggal dan usia orang tua sekarang. Status pernikahan WBS tidak jelas
dan. WBS sempat masuk sekolah sampai WBS kelas 3 SD namun disuruh oleh orang tua
berhenti. Saat ini WBS sangat ingin pulang ke rumah karena rindu pada keluarganya.
Perasaan WBS selalu merasa senang karena ia dapat berkumpul bersama teman-temannya dan
perawatan di panti cukup membuat ia betah. Riwayat kejang dan riwayat trauma kepala atau
penyakit lain yang berhubungan dengan kepala disangkal. WBS juga menyangkal adanya
gangguan makan.WBS mengakui rajin minum obat.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui
2. Gangguan medik
WBS mengatakan tidak pernah sakit yang sampai dirawat di Panti sosial
3. Penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
WBS mengatakan tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah
menggunakan zat psikoaktif.

C. Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak-kanak
Masa kecil WBS tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya namun orang tua sudah
bercerai sejak WBS kecil. Hubungan WBS dengan orang tuanya baik. WBS
berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga. WBS sekolah sampai kelas 3 SD
hingga disuruh berhenti oleh orang tuanya untuk bekerja.

Masa remaja
WBS sering bergaul dengan teman-teman sekitarnya
Masa dewasa

3
 WBS mengatakan belum pernah menikah.
Riwayat pendidikan
WBS mengatakan tidak pernah bersekolah.
Riwayat pekerjaan
WBS mengatakan bekerja sebagai pemetik buah jeruk.
Kehidupan beragama
WBS beragama Islam namun tidak solat.
Kehidupan Sosial dan Perkawinan
WBS belum menikah.

D. Riwayat keluarga

: pasien

: perempuan

: Laki-laki

E. Situasi kehidupan sosial sekarang

WBS merupakan penghuni di Panti Sosial Bina Laras 3 merasa nyaman berada di panti karena
mempunyai banyak teman. WBS dapat bergaul dengan sesama penghuni lain dengan baik.

III. STATUS MENTAL

Data diperoleh dari autoanamnesis, 12 Februari 2018 pada pukul 13.00 WIB

4
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
WBS seorang perempuan berusia kurang lebih 50 tahun, penampilan fisik sesuai
dengan usia, mengenakan pakaian seragam panti, kulit sawo matang, rambut hitam
keputihan, rambut terlihat rapih. WBS kurang merawat diri dengan baik, kuku
dipotong kotor. Gigi geligi terlihat kotor dan patah.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berjalan : Baik, tanpa bantuan.
Sebelum wawancara : WBS sedang duduk sendiri ditangga pintu asrama
Selama wawancara :Pasien tampak tenang, sering tersenyum dan tertawa
saat menjawab pertanyaan pemeriksa, namun jawaban
yang diberikan tidak sesuai. Pasien sering mengulang-
ulang kalimatnya. Kontak mata tidak adekuat.
Sesudah wawancara : WBS berdiri dan berjalan ke dalam panti.
4. Sikap terhadap pemeriksa
WBS bersikap cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan, namun
jawaban tidak sesuai. Kontak mata tidak adekuat.
5. Pembicaraan
Cara bicara : Volume sedang, intonasi baik, bicara tidak jelas, terkadang
tidak sesuai pertanyaan, artikulasi masih baik.
Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Pengendalian impuls : kuat
f. Keserasian : serasi
g. Dramatisasi : tidak ada

5
 h. Empati : tidak dapat dinilai

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium
1. Taraf pendidikan :-
2. Pengetahuan umum : Kurang
3. Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikannya.
4. Konsentrasi : Buruk
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS dapat membedakan waktu siang dengan malam.
b. Tempat : Buruk, WBS mengatakan dirinya di RS.
c. Orang : Buruk, WBS keliatan bingung siapa pemeriksa dan orang di sekitarnya.
d. Situasi : Baik, WBS dapat mengetahui sedang diwawancara.
6. Daya ingat
a. Segera : Buruk. WBS tidak dapat mengingat nama pemeriksa
setelah berkenalan dengan WBS
b. Jangka panjang : Buruk WBS tidak dapat mengingat usianya, tahun
kelahirannya
c. Jangka pendek : Buruk, WBS tidak dapat mengingat menu makanan
yang dimakan tadi pagi.
d. Gangguan : Amnesia dini dan amnesia lanjut.

7. Kemampuan visuospasial
Buruk. WBS tidak bisa menggambar jam yang diminta pemeriksa
8. Pikiran abstrak
Buruk. (WBS tidak bisa membedakan bola dengan semangka)
9. Bakat kreatif
-
10. Kemampuan menolong diri sendiri
WBS mampu melakukan perawatan diri dan aktivitas lain dengan sendiri tanpa

6
 bantuan.

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Autistik (sering tertawa sendiri saat sedang duduk)
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi pikiran : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada.
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik.

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : Buruk
2. Uji daya nilai : Buruk
3. Daya nilai realitas (RTA) : Buruk
4. Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan total atas penyakitnya)

H. Reliabilitas
Tidak dapat dipercaya sepenuhnya.

7
IV. MINI MENTAL EXAM STATE

Nama pasien: NY.N Tanggal: 12 Februari 2018

Nilai Nilai
Maksimum Responden Pertanyaan
5 1 Sekarang(hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5 0 Sekarang kita berada dimana?
(nama rumah sakit/instansi, lantai berapa)
(negara kota, kabupaten, propinsi)
3 0 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya:
(buku, pulpen,jam tangan). Satu detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah responden mengulang ketiga nama benda
tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah
ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai responden dapat
mengatakannya dengan benar:
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : 3 kali
5 0 Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah.
Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan
lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya 'DUNIA' dari akhir
ke awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'
3 0 Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.
2 2 Apakah nama benda ini? Perlihatkan pulpen dan jam tangan
3 3 Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai
1 0 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: PEJAMKAN MATA
1 0 Tuliskan sebuah kalimat
1 0 Tirulah gambar ini.

30 6 TOTAL

8
 Metode Skor Interpretasi
Single Cutoff <24 p=""> Abnormal
Range <21 p=""> Kemungkinan demesia lebih besar
Pendidikan 21n Abnormal pada tingkat pendidikan kelas 2 SMP
<23 p=""> Abnormal pada tingkat pendidikan SMA
<24 p=""> Abnormal pada tingkat pendidikan Perguruan Tinggi
Keparahan 0-17 Kelainan kognitif berat

Dari hasil tes MMSE diatas WBS hanya bisa mendapatkan skor 6, maka WBS termasuk dalam
gangguan kognitif berat.

V. SKOR ISKEMIK HACHINSKI

Manifestasi Klinis Nilai Skor
skor pasien
Mulanya mendadak 2 0
Progresinya bertahap 1 1
Perjalanan fluktuasi 2 2
Malam hari bengong atau kacau 1 0
Kepribadian terpelihara 1 1
Depresi 1 0
Keluhan somatik 1 1
Inkontinensia emosional 1 0
Riwayat hipertensi 1 -
Riwayat stroke 2 -
Ada bukti aterosklerosis 1 -
Keluhan neurologi fokal 2 -
Total 5

Kesimpulan: Nilai skor pasien masuk dalam kategori intermediate value; mixed dementia

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : tidak tampak sakit.

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tekanan darah : 120/80 mmHg

4. Nadi : 80 kali/menit

5. Suhu badan : 36.3ºC

6. Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan

9
 9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal

10. Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

11. Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

VII. STATUS NEUROLOGIK : Tidak dilakukan

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dilakukan

IX. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny.N seorang perempuan berusia kurang lebih 50 tahun dibawa oleh petugas dibawa
oleh petugas ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 saat sedang berkeliaran dan meminta uang
di jalanan. WBS kurang tahu mengenai dirinya seperti usia, tanggal lahir, riwayat menikah,
usia orang tua dan keluarga. Menurut WBS, WBS pernah sekolah sampai kelas 3 SDnamun
disuruh berhenti dengan alasan bekerja. Riwayat kejang dan riwayat kecelakaan yang
mengenai kepala atau penyakit lain yang berhubungan dengan kepala disangkal WBS. WBS
menyangkal mengalami gangguan makan.WBS menyebutkan tiap pagi ia selalu meminum
obat.
Pada pemeriksaan psikiatri WBS didapatkan adanya gangguan dari sensorium dan
kognitif. Kecerdasan di bawah rata-rata, konsentrasi dan kalkulasi buruk,orientasi tempat dan
orang buruk, daya ingat buruk, adanya gangguan amnesia dini dan lanjut, pikiran abstraktif
buruk, visuospatial buruk. Pada pemeriksaan MMES didapatkan gangguan kognitif berat
dengan skor 6, sedangkan pada Skor Iskemik Hachinski pasien masuk dalam kategori mixed
dementia dengan skor 5. Tidak didapatkan adanya gangguan persepsi dan afek.
Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Riwayat kejang dan riwayat kecelakaan
yang mengenai kepala atau penyakit lain yang berhubungan dengan kepala disangkal WBS.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan ikthisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Aksis I : Gangguan Kejiwaan
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku, adanya hendaya
sosial dan disfungsi sosial.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non organik/GMNO:
 Tidak ada gangguan kesadaran
 Ada gangguan fungsi intelektual, daya ingat dan kognitif

10
  Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif.
Menurut PPDGJ III, pasien ini mengalami gangguan
 WD : F.20.3 Skizofrenia Tak terinci
 Terdapat dua gejala pada kriteria diagnostik skizofrenia
o Arus pikiran yang terputus, atau mengalami sehingga terjadi
inkoherensi atau pembicaraan yang irrelevan
o Perilaku seperti negativisme terkadang muncul begitu juga
dengan mutisme
o Kejadian ini lebih dari 1 bulan
 DD : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : F.70 Retardasi Mental Ringan
- Keterlambatan dalam kemampuan Bahasa

- Dapat merawat diri sendiri

- Kesulitan pada bidang sekolah, pasien tidak dapat membaca

- Tidak dapat menggambar, tidak dapat menghitung

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan medis umum.

Aksis IV : Tidak ditemukan masalah psikososial dan lingkungan.

Aksis V : Skala GAF 51- 40

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : F.70 Retardasi Mental Ringan
Aksis III : Tidak ada gangguan medik umum lainnya.
Aksis IV : Tidak ada masalah psikososial dan lingkungan.
Aksis V : GAF Scale 50 - 41

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun diperlukan
pemeriksaan radiologi untuk menilai adanya kelainan pada struktur
otak

11
 Psikologik : Ditemukan adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir
sehingga pasien memerlukan psikoterapi
 Sosiologik : Pasien mempunyai hendaya pada pekerjaan dan pada waktu
senggangnya sehingga perlu dilakukan sosioterapi

XII. TERAPI
A. Psikofarmaka
R/ Donepezile tab 5mg No.X
S 1 dd tab I a.n
-------------------------------------------- (sign)
Pro: Ny.N
Umur: 50 tahun

B. Psikoterapi
- Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.
- Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan kontrol secara
teratur dan istirahat yang cukup.
- Mengedukasi dan memberikan motivasi kepada pasien untuk bersosialisasi dan ikut
melakukan kegiatan-kegiatan di panti bersama penghuni panti lainnya.
- Rujuk ke dokter psikiatri untuk diterapi lanjut.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad malam
Ad functionam : ad malam

12