Laporan Kasus Besar

Status Epileptikus Refrakter

Pembimbing :

dr. Noviandi Herlambang, Msi, Med, Sp.S

Oleh :

Agnes Christie

11-2016-036

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSIAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 18 JUNI 2018 – 21 JULI 2018

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

2018
35
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Agnes Christie Tanda Tangan:

NIM : 11.2016.036
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, Msi, Med, Sp.S

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Nn. DL
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Kristen
Alamat : Sukodono, RT 003, RW 003, Tahunan, Jepara
No. RM : 402***
Tanggal masuk : 24 Juni 2018

PASIEN DATANG KE RS
Anamnesis
Di ambil dari : Alloanamnesis dari Ibunya Tanggal 26 Juni 2018 Pukul 11.30 WIB

Keluhan Utama
Pingsan sejak 30 menit SMRS

36
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan berusia 21 tahun dibawa oleh temannya ke IGD RS Mardi Rahayu
dengan keluhan pingsan sejak 30 menit SMRS. Keluarga mengatakan bahwa os sudah sering
pingsan, namun pingsan yang terjadi saat ini lebih lama dibandingkan sebelumnya. Sesampainya
di IGD, os kejang, kejang yang terjadi seluruh tubuh dan kelojotan, 30 menit setelah masuk IGD
os kejang kembali. Kejang tidak disertai dengan demam. Keluhan tidak disertai dengan mual
maupun muntah. Os memiliki riwayat trauma kepala 3 tahun yang lalu, 3 bulan setelah trauma
kepala, keluarga os mengatakan os sering mengeluhkan nyeri kepala yang hebat dan hilang timbul,
namun saat di cek hasil normal, os juga memiliki penyakit epilepsi dan sedang pengobatan rutin
sejak 1 tahun terakhir. Keluarga mengatakan tidak tahu mengenai riwayat minum obat os. 1 hari
SMRS os tidak minum obatnya, os pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 2 kali. 2
hari setelah masuk rumah sakit pasien pindah dari ruang HND ke ruang ICU karena kejang 4x dan
masih tetap kejang walaupun sudah diberikan obat. Riwayat kejang demam disangkal, riwayat
tumor otak disangal, riwayat infeksi otak disangkal.

Riwayat Persalinan
- Lahir di RS, normal, BB Lahir lupa, PB Lahir lupa, trauma (-), APGAR score tidak tahu

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala (+)
Riwayat kejang demam (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Kencing manis (-)
Alergi (-)
Konsumsi obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Epilepsi (-)
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Alergi (-)

37
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Baik
II. OBJEKTIF
1. Status umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Nafas : 17 kali/menit
Suhu : 36,80C
SaO2 : 99%
Kepala : Normocephali
Bibir dan mulut : Hipersalivasi
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : Suara nafas vesikuler Wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status psikikus
Cara berpikir : wajar
Perasaan hati : euthym
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : sesuai dengan pendidikannya

38
 3. Status neurologis
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)

SARAF CRANIAL
I. N. Olfaktorius (N.I) kanan kiri
Subjektif tidak dinilai tidak dinilai
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

II. N. Optikus (N. II) kanan kiri

Tajam penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

III. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

Ptosis Tidak Ada Tidak Ada
Pergerakan bulbus normal normal
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar ±2mm ±2mm
- Bentuk bulat, isokor bulat, isokor
Membuka kelopak mata normal normal

39
 Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Diplopia tidak ada tidak ada

IV. N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri

Pergerakan mata baik baik
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

V. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri

Membuka mulut baik baik
Mengunyah tidak dilakukan tidak dilakukan
Menggigit tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea (+) (+)

VI. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral baik baik
Sikap bulbus normal normal
Diplopia negatif negatif

VII. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri

Mengerutkan dahi tidak dilakukan tidak dilakukan
Mengangkat alis tidak dilakukan tidak dilakukan
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi tidak dilakukan tidak dilakukan
Bersiul tidak dilakukan tidak dilakukan

40
 Perasaan lidah bagian muka tidak dilakukan tidak dilakukan

VIII. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri

Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

IX. N. Glosofaringeus (N.IX)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan

X. N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
Bicara : artikulasi jelas, sengau (-)

XI. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri

Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala (+) (+)

XII. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : Baik

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

41
 b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi (+) (+)

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan involunter saat serangan
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Tromner-hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan involunter saat serangan

42
 Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Rosolimo (-) (-)
Mandel – Bechterev (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tes Lasegue (-) (-)
Kernig (-) (-)

d. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

1. Cara berjalan : sulit dinilai
2. Tes romberg : sulit dinilai

e. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : tidak ada
2. Miokloni : tidak ada

43
 3. Khorea : tidak ada

f. Alat vegetatif
1. Miksi : DC
2. Defekasi : Normal
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Kanan kiri
 Tes laseque (-) (-)
 Tes kernig (-) (-)
 Kaku kuduk (-)
 Refleks Brudzinskii (-)

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin (24 Juni 2018)
 Hemoglobin : 12,2 g/dL
 Leukosit : 8,60 x 103/uL
 Hematokrit : 35,70%
 Trombosit : 276 x 103/uL
Kimia
 Gula darah sewaktu : 87 mg/dL
 Natrium : 136,7 mmol/L
 Kalium : 3,89 mmol/L
 Calcium : 9,9 ml/dL
(25 Juni 2018)
 SGOT : 22 U/L
 SGPT : 14 U/L
 Gamma GT : 83 U/L

44
Pemeriksaan CT-SCAN Brain non kontras (29 Juni 2018)

 Sulci, fisura sylvii dan sisterna dalam batas normal

 Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim otak
 Tak tampak midline shifting
 System ventrikel normal
 Pons dan Cerebellum baik
 Tampak atrofi temporal kiri

Kesan :
 Tidak tampak SOL / ICH / TIK meningkat
 Hemiatrofi temporal kiri

45
Pemeriksaan Foto Thorax AP (26 Juni 2018)

Hasil Pembacaan EKG

- Cor : Tidak tampak pembesaran
- Pulmo : Bronkhitis

IV. RESUME
Perempuan 21 tahun dibawa oleh temannya ke IGD RS Mardi Rahayu, syncope 30 menit
SMRS. Saat sampai di IGD, os kejang tonik klonik, 30 menit setelah masuk IGD os kejang
kembali. Riwayat trauma kepala (+) 3 tahun lalu, 3 bulan setelahnya cephalgia (+) hilang
timbul riwayat epilepsi dan sedang pengobatan rutin sejak 1 tahun terakhir. Keluarga
mengatakan tidak tahu mengenai riwayat minum obat os. 1 hari SMRS os tidak minum
obatnya, os pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 2 kali.

46
 Objektif
 Kesadaran : DPO
 GCS : E4 M6 V5
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 76 kali/menit
 Nafas : 17 kali/menit
 Suhu : 36,80C

Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah : pergerakan involunter saat bangkitan

V. Diagnosis
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : kejang tonik klonik
Diagnosis topik : Hematrofi Temporal Sinistra
Diagnosis etiologi : Status Epileptikus

VI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Ringer Asering 20 tpm
- Diazepam 1 amp iv
- Citicoline 3 x 500 mg
- Phenobarbital 2 x 1 amp
- Phenitoin 3 x 150 mg
- Diazepam 20 mg
- Ceftriaxone 2 x 1 g
- O2 3 Lpm
Nonmedikamentosa:
 Edukasi kepada keluarga mengenai diagnosa pasien
 Monitoring jalan napas
 Monitoring tanda-tanda vital dan neurologis
47
  Monitoring kejang
 Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana tenang
 Konsul ke dokter saraf untuk dilakukan tindakan lebih lanjut

VII. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

48
 FOLLOW UP

Tanggal 27 Juni 2018, Jam 13.00 WIB

S : Sulit dinilai, kejang (+) 3x semalam antar kejang 5 menit, kelojotan

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO

TTV : 100/60 mmHg

Suhu : 36,7o C

Nadi : 81 x/menit

RR : 20 x/menit

SpO2 : 96%

Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+

Mulut : hipersalivasi

Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen : datar, supel, BU (+)

Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat

Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)

Lasseque : (–)

Kernig : (–)

Brudzinski : (–)

N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

49
 Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis : kejang tonik klonik, hipersalivasi

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Status Epileptikus

P : O2 3Lpm, terapi diteruskan

Tanggal 28 Juni 2018, Jam 06.20 WIB

S : Sulit dinilai, kejang bagian muka 2 x

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 95/50 mmHg
Suhu : 36,7o C
Nadi : 100 x/menit
RR : 16 x/menit
SpO2 : 99%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+

50
 Mulut : hipersalivasi
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis : kejang parsial, hipersalivasi

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Status Epileptikus

P : O2 3Lpm, Th/- diteruskan

51
Tanggal 29 Juni 2018, Jam 06.20 WIB

S : Sulit dinilai, kejang (-)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 120/70 mmHg
Suhu : 37,1o C
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 100%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

52
 Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis :-

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Epilepsi

P : th/- diteruskan

Tanggal 30 Juni 2018, Jam 06.20 WIB

S : Sulit dinilai, kejang (-)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
GCS : E4M3V1
TTV : 110/60 mmHg
Suhu : 36,7o C
Nadi : 95 x/menit
RR : 19 x/menit
SpO2 : 98%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
53
 Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis :-

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Epilepsi

P : midazolam 2,5 / jam, obat lain diteruskan

54
Tanggal 1 Juli 2018, Jam 06.40 WIB

S : Kejang (+) 1x, kelojotan setelah dosis obat diturunkan

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 110/60 mmHg
Suhu : 36,4o C
Nadi : 92 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 98%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++
Patella : ++ / ++
Achiles : ++ / ++
Refleks patologis : Babinski : (-)
55
 Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis : Kejang tonik klonik

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Status Epileptikus

P : Oksigen 4 Lpm
Midazolam 5 mg
Infus D5
Infus KN3B
Sedacum 5 mg/ jam

Tanggal 2 Juli 2018, Jam 06.30 WIB

S : Kejang (+) 2x, kelojotan

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 100/70 mmHg
Suhu : 36,4o C
Nadi : 89 x/menit
RR : 23 x/menit
SpO2 : 99%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

56
 Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis : Kejang tonik klonik

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Status Epileptikus

P : Oksigen 4 Lpm

Midazolam 7,5 mg / jam

57
Tanggal 3 Juli 2018, Jam 06.30 WIB

S : Kejang (-)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 110/70 mmHg
Suhu : 36,0o C
Nadi : 91 x/menit
RR : 17 x/menit
SpO2 : 99%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

58
 Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis :-

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Epilepsi

P : terapi diteruskan

Tanggal 4 Juli 2018, Jam 06.30 WIB

S : Kejang (-)

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 110/70 mmHg
Suhu : 36,0o C
Nadi : 91 x/menit
RR : 17 x/menit
SpO2 : 99%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
59
 Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis :-

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Epilepsi

P : Terapi diteruskan

Phenobarbital stop

60
Tanggal 5 Juli 2018, Jam 06.30 WIB

S : Kejang 1 x kelojotan

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 110/70 mmHg
Suhu : 36,0o C
Nadi : 91 x/menit
RR : 17 x/menit
SpO2 : 99%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Mulut : hipersalivasi
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

61
 Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis : Kejang tonik-klonik

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Epilepsi

P : Oksigen 4 Lpm

Tanggal 6 Juli 2018, Jam 06.00 WIB

S : Kejang 1 x kelojotan

O : KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : DPO
TTV : 110/70 mmHg
Suhu : 36,0o C
Nadi : 91 x/menit
RR : 17 x/menit
SpO2 : 99%
Mata : pupil isokor, diameter 2/2, RCL +/+, RCTL +/+
Mulut : hipersalivasi
Cor : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+)
62
 Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (–)
Lasseque : (–)
Kernig : (–)
Brudzinski : (–)
N. Cranialis : Sulit dinilai

Motorik : Kekuatan 5-5-5-5

Tonus : Normotonus

Refleks fisiologi : Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Patella : ++ / ++

Achiles : ++ / ++

Refleks patologis : Babinski : (-)

Chaddock : (-)

Trommer Hoffman : (-)

Otonom : BAB tidak lancar

BAK lancar

A : Diagnosis Klinis : Kejang tonik - klonik

Diagnosis Topis : Hemiatrofi temporal sinistra

Diagnosis Etiologi : Status Epileptikus

P : Oksigen 4 Lpm

Rujuk

63