Journal Reading

Menorrhagia and it’s management

Pembimbing:
dr. Zakaria, Sp.OG

Oleh :
Agnes Christie
11.2016.036

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN & KANDUNGAN

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 6 NOVEMBER 2017 – 14 JANUARI 2018
 MENORRHAGIA DAN PENATALAKSANAANNYA

Tidak adanya kehamilan selama siklus haid dan perubahan aktivitas hormon yang
terkait mengakibatkan menstruasi, pelepasan lapisan darah dan jaringan (endometrium) yang
telah terbentuk di rahim saat mempersiapkan embrio untuk ditanam. Siklus menstruasi yang
khas akan berlangsung antara 21 dan 35 hari dengan menstruasi yang berlangsung antara tiga
dan delapan hari. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa, sampai perimenopause, panjang
siklus dan lama menstruasi cenderung menurun seiring bertambahnya usia, dan keteraturan
siklus cenderung membaik. Faktor lain yang dapat mempengaruhi siklus haid adalah perubahan
berat badan yang cepat, stres emosional dan penyakit.

Menorrhagia dan apa yang disebut dengan normal

Wanita mengatasi menstruasi dengan cara yang berbeda. Beberapa, misalnya, dapat
melihat nyeri periodik (dismenorea) sebagai bagian tak terpisahkan dari siklus bulanan mereka.
Namun, menorrhagia (perdarahan uterus yang berlebihan dan berkepanjangan terjadi pada
interval menstruasi yang teratur) adalah salah satu keluhan paling umum yang mempengaruhi
wanita usia subur.
Tiga puluh persen wanita mengeluh tentang perdarahan menstruasi yang berat dan 5
persen wanita berusia 29 sampai 44 tahun akan berkonsultasi dengan dokter umum mereka
tentang masa-masa sulit. Studi menunjukkan Roger Harris / Perpustakaan Foto Ilmiah
pendarahan meningkat seiring bertambahnya usia. Menorrhagia juga bisa menjadi masalah
bagi wanita peri-menopause.
Umumnya, total kehilangan darah menstruasi adalah antara 35ml dan 80ml. Kerugian
lebih dari 80ml telah didefinisikan sebagai berat tapi dalam kasus ekstrim, kehilangan darah
bisa sampai 500ml. Namun, perlu dicatat bahwa kehilangan berat itu subjektif dan, dalam
praktiknya, ini harus didefinisikan oleh penilaian wanita, sebagaimana telah direkomendasikan
oleh pedoman klinis National Institute for Health and Clinical Excellence 2007 tentang
pendarahan menstruasi yang berat.1
Beberapa wanita mungkin menjelaskan harus menggunakan tampon dengan handuk
sanitasi, atau harus mengganti handuk saniter setidaknya setiap dua jam. Mereka mungkin
mengeluh karena memiliki bekuan darah haid atau pencegahan aktivitas normal sehari-hari,
seperti olahraga atau pacaran, dan mereka mungkin juga berbicara tentang perasaan. Penulis
Sally Haynes, BSc, MRPharmS, adalah apoteker lokomotif yang bekerja sendiri dan mantan
ahli farmasi di Rumah Sakit Wanita Birmingham lelah atau tampak pucat Menorrhagia juga
dapat mempengaruhi kehidupan seks dan menyebabkan depresi.

Mekanisme, penyebab dan faktor risiko

Kontrol normal endometrium, dan dengan demikian volume kehilangan menstruasi,
sangat kompleks. Endometrium mengalami proses proliferasi vaskular dan kelenjar,
diferensiasi dan regenerasi dengan setiap siklus menstruasi. Jelas, apapun yang meningkatkan
penebalan endometrium, vaskularisasi atau aliran darah berpotensi menyebabkan menoragia.
Ketebalan endometrium dikendalikan oleh estrogen, yang dilepaskan pada paruh
pertama siklus menstruasi. Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), protein spesifik sel
endothelial, merupakan faktor responsif estrogen untuk angiogenesis yang juga terlibat.
Endometrium menghasilkan dan merespons prostaglandin. (Prostaglandin pertama
yang diidentifikasi ditemukan pada aliran haid oleh seorang peneliti antusias yang menjaga
handuk saniter putrinya untuk penelitian.) Tindakan mendasar prostaglandin ini adalah untuk
menghambat atau merangsang kontraksi otot polos, dan untuk menghambat pelepasan
noradrenalin. Mereka mempengaruhi keduanya. rahim dan Otot polos pembuluh darah dan
efek bersihnya bisa berupa peningkatan atau penurunan kehilangan darah, tergantung pada otot
yang terkena. (Menorrhagia yang terkait dengan prostaglandin kemungkinan disertai dengan
nyeri tenggang karena efek pada otot.) Penghambatan pelepasan noradrenalin akan
menyebabkan peningkatan kehilangan darah.
Meningkatnya haid bisa menjadi gejala penyakit, namun seringkali tidak diketahui
penyebabnya. Anggapannya adalah bahwa masalahnya terletak pada kontrol kimiawi atau
hormonal pada siklus menstruasi.
Dengan tidak adanya penyakit yang mendasarinya, perdarahan menstruasi yang berat
disebut "pendarahan uterus disfungsional" (PUD) dan, seperti ditunjukkan oleh Panel 1,
kebanyakan wanita dengan menorrhagia masuk dalam kategori ini.
Penyebab patologis (misalnya tumor rahim) memerlukan perawatan di luar cakupan artikel ini
dan Panel 2 mencantumkan gejala yang menunjukkan penyakit mendasar yang mungkin
memerlukan rujukan mendesak.
Fibroid adalah tumor jinak dari rahim yang terkait dengan menorrhagia dan sering
diobati dengan histerektomi. Insiden meningkat seiring bertambahnya usia (sampai
menopause) dan lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam daripada wanita kulit putih. Usia
dan ras juga terkait dengan risiko menorrhagia.
Terapi Obat
Pengobatan obat harus menjadi pilihan lini pertama bagi wanita dengan menorrhagia
dan tidak ada gejala yang menunjukkan penyakit yang mendasarinya. Secara umum,
pengobatan obat harus diberikan percobaan tiga bulan sebelum beralih ke yang lain atau
melihat pilihan non-farmasi.
Dalam beberapa kasus, beberapa perawatan mungkin diperlukan karena, dan juga
berusaha menemukan solusi jangka panjang, mungkin perlu ditangani terlebih dahulu dengan
perdarahan berat yang tidak dapat dikandung oleh perlindungan sanitasi normal ("flooding").
Gambar di atas memberikan gambaran tentang jalur perawatan bagi wanita yang
mengalami periode berat, seperti yang dijelaskan oleh NICE.
Ada berbagai macam perawatan obat untuk DUB. Pengelompokan utama adalah agen
haemostatik (misalnya asam traneksamat), obat peradangan non steroid (misalnya asam
mefenamat) dan perawatan hormonal.

Agen Hemostasis
Asam traneksamat antifibrinolitik telah terbukti mengurangi kehilangan darah
menstruasi hingga 58 persen. Ini bekerja dengan menghambat aktivator plasminogen di tingkat
endometrium - enzim ini, yang mengubah plasminogen menjadi plasmin, diangkat dalam
menorrhagia. Plasmin melarutkan gumpalan fibrin. Diperkirakan pembubaran gumpalan
menambah aliran menstruasi sehingga asam traneksamat mengurangi kehilangan darah
menstruasi.2,3
Dosis normal adalah 1 g tiga kali sehari sampai empat hari selama menstruasi. Dosis
maksimal harian adalah 4g.
Efek samping utama asam traneksamat adalah mual, muntah dan diare. Kejadian
tromboemboli jarang dilaporkan (tapi lihat di bawah). Lebih jarang lagi, pasien mungkin
melaporkan gangguan dalam penglihatan warna
dan ini merupakan indikasi untuk menghentikan pengobatan.
Badan Regulator Produk Obat-obatan dan Kesehatan mengizinkan reklasifikasi asam
traneksamat sebagai obat hanya farmasi pada bulan Maret 2010 dan dalam beberapa minggu
ke depan Cyclo-F (tablet asam traneksamat 500mg) akan tersedia untuk umum. Poin yang perlu
diperhatikan dari ringkasan produk ini dari karakteristik produk tercantum di Panel 3. Asam
traneksamat telah tersedia di loket di Swedia sejak 1997. Menurut penilaian reklasifikasi
MHRA, 4 obat tersebut tidak bersifat trombogenik dan tidak menginduksi keadaan
protrombotik umum. . (Penelitian di Swedia menunjukkan bahwa kejadian trombosis
sebanding dengan frekuensi trombosis spontan pada populasi umum). Ini menunjukkan bahwa
pedoman Royal College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa
sebelum pengobatan, riwayat kehilangan darah menstruasi klinis berat harus diperoleh,
Pemeriksaan abdomen dan panggul harus dilakukan, dan jumlah darah penuh harus diperoleh
namun mengenali argumen bahwa kebanyakan dokter umum tidak melakukan pemeriksaan
panggul atau penghitungan darah penuh pada pasien yang mengalami menoragia. "Selain itu,
fibroid sub-mukosa yang diasumsikan menyebabkan menorrhagia, dan ini hanya dapat
dideteksi dengan pemindaian ultrasonografi dan / atau histeroskopi; Oleh karena itu manfaat
pemeriksaan vagina oleh dokter umum dikatakan dipertanyakan.
Obat etnosilat haemostatik (Dicynene) juga dilisensikan untuk digunakan dalam
menorrhagia. Hal ini dianggap bertindak dengan meningkatkan tahanan dinding pembuluh
darah kapiler dan perekat platelet. Namun hal itu belum terbukti menghasilkan pengurangan
kerugian haid yang signifikan dan tidak disarankan untuk digunakan.1
NSAID
Sintesis prostaglandin E2 dan situs pengikatan prostaglandin E diketahui meningkat
pada wanita yang menderita menorrhagia. Hal ini membuat NSAIDS menjadi pilihan
pengobatan yang logis karena penghambatan siklooksigenase yang berperan penting dalam
produksi prostaglandin. Selain itu, mereka berguna bila dismenorea co-ada.
NSAID telah terbukti mengurangi kehilangan darah hingga 20-50 persen namun asam
mefenamat adalah satu-satunya yang memiliki lisensi untuk mengobati menorrhagia. Asam
mefenamat tetap menjadi pilihan paling efektif karena memiliki tindakan ganda, keduanya
mengurangi sintesis prostaglandin dan menghambat pengikatan prostaglandin E2 ke
reseptornya. Dosis normal 500mg tiga kali sehari, dimulai pada hari pertama pendarahan berat.
Meskipun rangkuman karakteristik produk menyatakan bahwa hal itu dapat mengganggu
kesuburan wanita, ini seharusnya tidak menjadi masalah untuk penggunaan jangka pendek
pada menorrhagia.
Asam mefenamat dapat dikombinasikan dengan asam traneksamat jika perdarahan
menstruasi dan dismenorea bermasalah. Namun, jadwal dosis gabungan mungkin membuat
pilihan ini tidak dapat diterima oleh banyak wanita, terutama dengan kebutuhan waktu
pengobatan dengan makanan.
Ibuprofen dan naproxen dilisensikan untuk digunakan dalam dismenorea tetapi tidak
pada menorrhagia. Namun masing-masing telah terbukti mengurangi
kehilangan darah. Ada juga bukti efektifitas indometasin dan flurbiprofen dalam mengurangi
kehilangan darah. Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan inhibitor siklooksigenase 2
dan tidak ada yang berlisensi untuk indikasi ini.
Efek samping NSAIDS sudah dikenal tapi pada populasi yang didominasi muda dan dengan
penggunaan intermiten seharusnya tidak menjadi masalah.

Terapi Hormonal
Jika wanita membutuhkan kontrasepsi, perawatan hormonal merupakan pilihan

Levonorgestrel Intrauterine
Sistem intrauterine levonorgestrel (LNG-IUS) mengurangi kehilangan darah hingga 95
persen. Ini juga mengurangi dismenorea, dan menyediakan kontrasepsi yang andal. Hal ini
sangat berguna jika kontrasepsi jangka panjang (diantisipasi setidaknya 12 bulan) diperlukan
dan kontrasepsi oral gabungan dikontraindikasikan. Ini dapat disimpan di tempat selama lima
tahun. LNG-IUS telah terbukti lebih unggul dari obat lain dalam uji coba terkontrol secara
acak.
LNG-IUS umumnya dapat ditoleransi dengan baik namun efek samping yang
signifikan dapat terjadi, termasuk edema, penambahan berat badan, sakit kepala, mood depresi,
nyeri perut dan panggul, jerawat, dismenorea dan keputihan. Selain itu, perangkat intrauterine
apapun dapat menyebabkan peningkatan haid dan bercak.
Penyisipan perangkat dapat menyebabkan rasa sakit, yang biasanya merespons NSAID.
Perforasi uterus juga merupakan risiko saat insersi. Begitu berada di situ ada risiko infeksi
antara 1: 100 dan 1: 1.000.

Kombinasi Oral Kontrasepsi

Pil kontrasepsi kombinasi oral diterima sebagai pengobatan lini pertama bila
kontrasepsi jangka pendek diperlukan (lihat nanti). Hal ini diduga bekerja dengan menginduksi
penumpahan endometrium yang lebih tipis. Ini juga akan mengurangi dismenorea yang terkait
dan mengatur siklus menstruasi. Namun, ada sedikit data percobaan untuk mendukung
penggunaan menoragianya - tinjauan Cochrane tidak dapat mencapai objeknya karena
kurangnya data.6 Data yang ada juga melibatkan dosis yang lebih tinggi yang mengandung
etinilestradiol 50mg. Sebuah studi kecil menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kelompok yang diobati dengan kontrasepsi oral kombinasi, asam mefenamat, danazol
dosis rendah atau naproxen namun secara keseluruhan, bukti dari penelitian yang satu ini tidak
cukup untuk menilai khasiatnya.
Dalam hal perawatan gabungan, NSAID dapat digunakan dengan kontrasepsi oral
gabungan dimana dismenorea bermasalah namun Ringkasan Pengetahuan Klinis menyarankan
agar tidak menggunakan resep asam traneksamat dengan kontrasepsi oral kombinasi atau
LNG-IUS.5

Terapi Progesteron
Norethisterone dianjurkan selama 21 hari setiap siklus, dimulai dari hari ke 5, untuk
menutupi fase folikuler dan luteal. Dosis (tanpa izin) relatif tinggi, pada 5mg tds.5 Menurut
CKS dan NICE, rejimen oral norethisterone untuk DUB , 5mg dua sampai tiga kali sehari yang
digunakan hanya selama fase luteal (yaitu dari hari ke 19 sampai hari ke 26 dari siklus) tidak
dianjurkan lagi karena tidak efektif.1,5 [Formularium Nasional Inggris mencakup dosis
noretisteron berlisensi untuk menorrhagia, 5mg dua kali sehari dari hari ke 19 sampai hari ke
26 dari siklus menstruasi, namun mengakui ketidakefektifan relatif rejimen ini dibandingkan
dengan pengobatan lainnya (BNF 60, bagian 6.4.1.2, Progestogen).]
Dosis noretisteron dosis tinggi (misalnya 30mg sehari [tidak berlisensi] sampai pendarahan
berhenti, kemudian kurangi dosis 5mg sehari) telah digunakan untuk menghentikan banjir
namun tidak ada data percobaan yang mendukung.7 Perdarahan dapat kambuh saat pengobatan
dihentikan. CKS menyarankan norethisterone 5mg tds (yang seharusnya menghentikan
pendarahan dalam waktu 48 jam) atau, dalam kasus yang parah, 10mg (tanpa izin), meruncing
sampai 5mg tds untuk minggu berikutnya.
Medroksiprogesteron asetat memberikan efek anti androgenik dan antigonadotrofik
dan telah digunakan (indikasi tanpa izin) untuk menoragia. Injeksi depot 150mg akan
memberikan kontrasepsi (12 minggu) dan amenore lengkap. Ini harus digunakan dengan hati-
hati pada wanita yang lebih muda karena potensinya untuk mengurangi kepadatan tulang,
namun menurut SPC untuk Depo-provera, kepadatan mineral tulang tampaknya meningkat
setelah obat dihentikan - tidak ada bukti bahwa penggunaannya pada wanita muda.
meningkatkan risiko osteoporosis atau patah tulang di kemudian hari.

Danazol
Danazol adalah steroid sintetis dengan tindakan androgenik lemah namun memiliki
tindakan antiandrogenik, progestogenik, antiprogestogenik, oestrogenik dan antioestrogenik.
Telah diresepkan untuk menorrhagia dan mengurangi kehilangan darah hingga 80 persen
namun penggunaannya dibatasi oleh profil efek samping yang mencakup hirsutisme dan
pendalaman suara, dan banyak interaksi. Hal ini tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada
menorrhagia.1

Pilihan lain
CKS merekomendasikan pemberian resep berikut ini dalam perawatan primer: 5
• Jalur pertama : levonorgestrel melepaskan intrauterine yang sistematis
• Baris kedua : asam traneksamat, NSAID atau kontrasepsi oral gabungan
• Baris ketiga : norethisterone atau medroxyprogesterone acetate
Namun pilihan terakhir akan tergantung pada kebutuhan kesuburan wanita, tingkat
dismenorea yang menyertainya (bila NSAID lebih diutamakan daripada asam traneksamat1),
sikap dan motivasinya, dan jenis rejimen yang paling sesuai dengan gaya hidupnya.
Prospeknya teratur atau siklis Pengobatan mungkin tidak dapat diterima oleh beberapa wanita.
 Dalam perawatan sekunder, analog gonadotropin-releasing hormone (GnRH), seperti
leuprorelin dan buserelin, adalah pilihan dan dapat dimulai di bawah pengawasan spesialis.

Anemia
Perlu diingat bahwa menorrhagia adalah salah satu penyebab utama anemia defisiensi
besi, yang dapat diobati dengan zat besi oral.

Pilihan Terapi Lain

Rujukan ke ginekolog dianjurkan bila ada penyakit mendasar yang jelas yang tidak
akan merespons pengobatan obat. Namun, wanita sendiri dapat diminta untuk dirujuk jika
mereka yakin intervensi farmasi tidak menangani masalah dengan memuaskan.
Jika pilihan farmasi dianggap gagal, ada sejumlah pilihan bedah. Pengangkatan
histerektomi tradisional adalah pilihan utama (Umumnya indung telur tidak diangkat kecuali
ada alasan klinis untuk melakukannya. Jika ovarium diangkat, gejala menopause berikutnya
bisa parah dan cepat saat onset.)
Ablasi termal endometrium juga berhasil, seperti kriopati endometrium, namun
histerektomi adalah satu-satunya solusi permanen karena pengobatan ablatif mungkin perlu
dilakukan berulang.
Meskipun ada sejumlah besar intervensi untuk dipilih, menorrhagia adalah penyebab
utama pembedahan karena banyak wanita yang merujuk ginekolog untuk menorrhagia akan
menjalani histerektomi

Konklusi
Dengan tersedianya asam traneksamat dan ibuprofen di atas meja, apoteker sekarang memiliki
produk yang efektif untuk membantu wanita dengan DUB. Ada banyak perawatan untuk
menorrhagia dan wanita perlu dilibatkan secara aktif dalam semua keputusan pengobatan dan
ini memerlukan informasi yang memadai.

Panel 1: Penyebab dan kejadian

 Tidak diketahui penyebabnya (yaitu, pendarahan uterus disfungsional) > 60 persen
kasus
 Ginekologi (misalnya kanker endometrium, tumor ovarium, endometriosis, fibroid atau
polip, penyakit radang panggul kronis)> 30 persen kasus
  Endokrin dan hematologis (misalnya kelainan tiroid, kelainan pembekuan, kelainan
trombosit) <5 persen kasus

Panel 2 : Simptoms
 Perdarahan tidak teratur
 Kenaikan kehilangan darah yang berbeda dari apa yang normal bagi wanita itu (kecuali
karena alat kontrasepsi intrauterine)
 Perdarahan intermenstruasi
 Perdarahan postcoital
 Nyeri saat bersenggama (dispareunia)
 Nyeri panggul
 Nyeri pramenstruasi (misalnya sakit kepala, sakit punggung,nyeri sendi dan otot)

Panel 3: yang perlu diperhatikan jika mengkonsmsi cyclo-f otc

 Wanita harus teratur (tidak lebih dari tiga hari variasi dalam durasi siklus) 21 sampai
35 hari siklus dan berusia 18 tahun atau lebih.
 Penggunaan dapat berlanjut selama periode tetap berat dan teratur. Tetapi wanita yang
tidak mengalami penurunan perdarahan dalam tiga. Siklus haid harus berkonsultasi
dengan dokter umum mereka.
 Kontraindikasi meliputi perdarahan menstruasi yang tidak teratur, ginjal. Masalah
(risiko tinggi pembekuan darah), penyakit tromboemboli (termasuk riwayat keluarga),
penggunaan antikoagulan, hematuria, penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan dan
pemberian ASI (asam traneksamat melintasi plasenta dan hadir dalam ASI).
 Perhatian meliputi wanita berusia di atas 45 tahun, mereka yang mengalami obesitas
dan diabetes (mereka mungkin berisiko lebih besar terkena kanker endometrium dan
penyakit tromboemboli), mereka yang memiliki ovarium polikistik sindrom atau
riwayat kanker endometrium (pada tingkat pertama relatif) dan mereka yang memakai
tamoxifen (peningkatan risiko kanker endometrium) atau terapi estrogen yang tidak
dilawan (wanita ini seharusnya tidak mengalami menstruasi). Wanita-wanita ini harus
berkonsultasi dengan dokter umum mereka sebelum memulai perawatan
Referensi

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding.
Available at www.nice.org.uk (accessed on 13 January 2011).

2. Willacy H. Menorrhagia. Available at www.patient.co.uk (accessed on 13 january

2011).

3. Meda Pharmaceuticals. Cyclo-F patient information leaflet.

4. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. UK public assessment report:

Cyklo-F-500mg film-coated tablets (tranexamic acid). Available at www.mhra.gov.uk
(accessed on 13 January 2011).

5. Clinical Knowledge Summaries. Menorrhagia (heavy menstrual bleeding). Available

at www.cks.nhs.uk (accessed on 13 January 2011).

6. V Iyer, C Farquhar, R Jepson. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2.

7. Rees M (2004) personal communication Reader in reproductive medicine; honorary

consultant in medical gynaecology, Women’s Centre: John Radcliffe Hospital, Oxford.