LAPORAN KASUS KECIL

Parkinson Syndrome

Pembimbing :
dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun Oleh :
Agnes Christie
11.2016.036

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 18 JUNI 2018 – 21 JULI 2018
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2018
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Agnes Christie Tanda Tangan:

NIM : 112016036
Dokter Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. SH
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : KH Agus Salim, Wergu Kulon, Kudus
No. RM : 094xxx
Tanggal masuk : 2 Juli 2018

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan, di tuntun oleh keluarganya / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga: ya / tidak

II. Subjektif
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 2 Juli 2018 pukul 11.15 WIB

Keluhan utama
Seluruh badan dan muka terasa kaku dan bergetar

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Laki-laki berusia 67 tahun datang ke poliklinik untuk kontrol diantar oleh
keluarga menggunakan kursi roda. Os mengeluh seluruh badan dan muka terasa kaku
dan bergetar. Os berobat secara teratur untuk keluhan ini sejak 2014. Keluhan berawal
dari Desember 2014 os merasa lutut kaki kanan bergetar, 4 bulan kemudian lutut kanan
mulai ikut bergetar dengan kencang yang mulai diikuti oleh seluruh bagian tubuh
lainnya, getaran yang dirasakan terus menerus sepanjang hari dan sedikit berkurang
saat pasien beristirahat. Keluhan getaran pada tubuh yang dirasakan semakin memberat
sejak Januari 2017, os menjadi sulit berjalan sehingga os memerlukan alat untuk
membantu menyangga badannya agar tidak terjatuh, os juga memerlukan bantuan
setiap akan duduk dan akan berdiri, bila tidak os akan terjatuh. Os merasa sulit
berbicara, kata kata yang os keluarkan menjadi kecil dan sedikit terbata-bata. Saat
berjalan, os menjadi lambat dengan langkah-langkah kecil. Keluhan lelah dan lemas
disangkal, riwayat trauma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit yang serupa (+)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi (-)
 Diabetes melitus (-)
 Riwayat stroke (-)
 Alergi (-)
 Asam Urat (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup

3
III. OBJEKTIF
1. Status umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Nafas : 21 kali/menit
Suhu : 36,30C
Kepala : Normocephali
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status psikikus
Cara berpikir : baik
Perasaan hati : euthym
Tingkah laku : baik
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

3. Status neurologis
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : negatif
Simetris : positif
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : negatif
4
SARAF CRANIAL
I. N. Olfaktorius (I) kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

II. N. Optikus (N. II) kanan kiri

Tajam penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

III. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus negatif negatif
Nistagmus negatif negatif
Eksoftalmus negatif negatif
Pupil isokor
- Besar ± 3 mm ± 3 mm
- Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Diplopia tidak ada tidak ada

IV. N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri

Pergerakan mata baik baik
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

V. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri

Membuka mulut Baik
Mengunyah Baik
5
 Menggigit Baik
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan

VI. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus normal normal
Diplopia negatif negatif

VII. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri

Mengerutkan dahi Baik Baik
Mengangkat alis Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Memperlihatkan gigi Baik Baik
Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VIII. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri

Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

IX. N. Glosofaringeus (N.IX)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan

X. N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
6
 Bicara : artikulasi jelas

XI. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri

Mengangkat bahu Baik Baik
Memalingkan kepala Baik Baik

XII. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Normal

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi (+) (+)
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan kaku dan tremor kaku dan tremor
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus rigid rigid
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Cogwheel Phenomen Positif Positif
7
 b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps normal normal
Triceps normal normal
Hoffman – Tromner (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan kaku dan tremor kaku dan tremor
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus rigid rigid
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Rosolimo (-) (-)
Mandel – Bechterev (-) (-)
8
 Schaffer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tes Lasegue (-) (-)
Kernig (-) (-)

d. Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : Negatif
Brudzinki I : Negatif
Brudzinki II : Negatif
Laseque : Negatif
Kernig : Negatif

e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Parkinson gait
Test Romberg dipertajam : (-)
Disdiadokokinensia : (-)
Rebound phenomenon : (-)

f. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : ada seluruh badan, ekstremitas dan muka
2. Miokloni : tidak ada
3. Khorea : tidak ada

g. Alat vegetatif
1. Miksi : Normal
2. Defekasi : Normal

IV. RESUME
Subjektif:
Laki-laki 67 tahun diantar oleh keluarga untuk kontrol ke poliklinik menggunakan
kursi roda dengan keluhan seluruh badan dan muka terasa kaku dan bergetar.
Keluhan berawal dari 2014, lutut kanan yang bergetar dan menetap, kemudian lutut
kiri mulai bergetar, dan diikuti oleh seluruh tubuh, getar yang dirasakan sepanjang
9
 hari dan sedikit berkurang bila beristirahat, keluhan semakin berat pada tahun 2017
hingga os sulit berjalan dan membutuhkan alat bantu penyangga badan. Keluhan
sulit berbicara terbat-bata dan suara kecil, berjalan menjadi lambat dan langkah
kecil. Keluhan lelah, lemas, dan riwayat trauma disangkal. Os sudah menderita
penyakit parkinson sejak 2014 dan rutin kontrol penyakitnya.

Objektif:
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 89 kali/menit
 Nafas : 21 kali/menit
 Suhu : 36,30C
 Mimik wajah : wajah seperti memakai topeng
 Cara Berjalan : Pasien dapat berjalan tetapi lambat, parkinson gait
 Tonus : Rigiditas seluruh ekstremitas, Cogwheel phenomen (+)
 Tanda Rangsang Meningeal : Negatif
 Gerakan Abnormal : Resting Tremor (+)
Pemeriksaan neurologis : tidak ada kelainan pada 12 nervus kranialis

Koordinasi, gait, dan keseimbangan:

 Cara berjalan : Parkinson Gait
 Test Romberg dipertajam : (-)
 Disdiadokokinensia : (-)
 Rebound phenomenon : (-)

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Resting tremor, bradikinesia, rigiditas, loss of postural
reflex
Diagnosis topik : Substansia Nigra
Diagnosis etiologi : Parkinson Disease Primer

10
VI. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
• Kontrol rutin dokter
• Latihan berjalan secara rutin dengan menggunakan walker
• Fisioterapi rutin

Medikamentosa
 Levodopa 100 mg x 3
 Benserazide HCl 25 mg x 3
 Pramipexole 0,75 mg x 1

VII. Prognosis
Ad vitam : ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam

11