JOURNAL READING

Tingkat Kematian dan Rawat Inap yang Tinggi pada

Pasien Hemodialisis dengan Fraktur

Disusun oleh :

Wiranti Fani Putri

112017061

Pembimbing :

dr. Yogi, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2018
 Tingkat Kematian dan Rawat Inap yang Tinggi pada

Pasien Hemodialisis dengan Fraktur

Perubahan struktur dan fungsi tulang, berkontribusi dalam tingginya tingkat patah
tulang pada pasien dialisis dibandingkan dengan populasi umum. terjadinya fraktur
meningkatkan risiko hasil klinis yang buruk. Di sini kami menilai insidensi morbiditas dan
mortalitas pasca-patah tulang pada suatu kohort internasional dari 34.579 hemodialisis di
pusat pasien dalam Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kami
memperkirakan tingkat patah tulang spesifik per negara yang membutuhkan rawat inap di
rumah sakit dan lama tinggal yang terkait itu di rumah sakit. Tingkat insiden kematian dan
komposit peristiwa kematian / rehospitalisasi diperkirakan selama 1 tahun setelah fraktur.
Secara keseluruhan, 3% dari peserta mengalami patah. Insiden fraktur bervariasi di berbagai
negara, dari 12 kejadian / 1000 pasien-tahun (PY) di Jepang menjadi 45/1000 PY di Belgium.
Di semua negara, tingkat patah tulang lebih tinggi di kelompok hemodialisis dibandingkan
dengan yang dilaporkan untuk populasi umum. Rata-rata lama menginap berkisar antara 7
hingga 37 hari di Amerika Serikat dan Jepang, masing-masing. Di sebagian besar negara,
angka mortalitas pasca operasi melebihi 500/1000 PY dan tingkat kematian / rawat inap
melebihi 1500/1000 PY. Pasien dengan fraktur memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi
(3,7 kali lipat) dan kematian / rawat inap kembali (4,0 kali lipat) dibandingkan dengan
populasi DOPPS keseluruhan. Kematian dan rawat inap tingkat tertinggi pada bulan pertama
setelah fraktur dan menurun setelahnya. Dengan demikian, frekuensi fraktur yang tinggi dan
peningkatan hasil buruk setelah fraktur menimbulkan beban kesehatan yang signifikan bagi
pasien dialisis. Strategi pencegahan fraktur harus diidentifikasi dan diterapkan secara luas
dalam praktik nefrologi.

Gangguan mineral dan endokrin dalam perjalanan kronis penyakit ginjal

menghasilkan perubahan struktur dan fungsi tulang, termasuk kelainan pada bone turnover,
mineralisasi, dan volume,1 yang mungkin berkontribusi pada tingkat peningkatan fraktur
tulang diamati pada populasi dialisis dibandingkan dengan populasi umum.2–5 Besarnya
risiko ini dapat bervariasi menurut jenis histologi tulang tergantung pada, untuk misalnya,
kehadiran osteomalasia, peyakit high bone turnover, atau penyakit tulang adinamik.6,7 Selain
itu, kehadiran faktor risiko tertentu termasuk tingkat hormon paratiroid abnormal (PTH) dan

2
penggunaan narkotika dan obat-obatan psikoaktif dapat meningkatkan kemungkinan
fraktur.2,3,8

Pada populasi umum, pasien mengalami mayor fraktur tulang (misalnya, fraktur
panggul) ditandai peningkatan morbiditas dan mortalitas berikutnya, khususnya di antara
orang tua.9-12 Dalam populasi dialisis yang lemah, beban langsung dan jangka panjang bagi
pasien yang mengalami fraktur mungkin besar, meskipun ini belum terjadi diselidiki secara
menyeluruh, khususnya pada populasi di luar Amerika Serikat. Satu studi tentang pasien
dialisis di Amerika Serikat2, 8,13 melaporkan hampir dua kali lipat tingkat kematian yang lebih
tinggi (1,99) di antara pasien yang mengalami patah tulang pinggul (774,9 /1000 pasien-tahun
(PY)) dibandingkan yang tidak (360.2 / 1000 PY) .13 Untuk populasi dialisis di luar Amerika
Serikat, selain dari analisis sebelumnya menggunakan data DOPPS (1996–2001)
3
menggambarkan tingkat patah tulang, tidak ada data kontemporer menggambarkan fraktur
atau hasil klinis postfracture.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai beban kesehatan yang terkait dengan
patah tulang dalam kohort internasional yang pasien terima di pusat hemodialisis.
Menggunakan data dari Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), kami (1)
memperkirakan tingkat spesifik per negara untuk semua penyebab dan patah tulang pinggul
tertentu yang membutuhkan rawat inap; (2) perkiraan angka rawat inap dan kematian pasca
operasi, dan (3) membandingkan tingkat rawat inap dan kematian setelah fraktur dengan
tingkat yang diamati dalam keseluruhan populasi DOPPS.

Sebanyak 36.337 pasien terdaftar di atas tiga fase DOPPS di 12 negara yang
berpartisipasi. Dari jumlah tersebut, 1758 pasien memiliki data tindak lanjut yang hilang atau
tidak benar dikeluarkan, meninggalkan 34.579 pasien untuk analisis akhir. Jumlah dari 1122
peserta (3%) mengalami fraktur yang membutuhkan rawat inap (491 patah tulang panggul,
643 patah tulang lainnya) selama periode follow up. Lama rata-rata follow up secara
keseluruhan adalah 1,6 tahun (kisaran interkuartil=0.8-2.4); median follow up setelah fraktur
yang membutuhkan rawat inap adalah 0,6 tahun (rentang interkuartil=0.2–1.2). Selama masa
follow up, mayoritas pasien (59%) secara administratif diperiksa; 20% meninggal atau
mengundurkan diri dari hemodialisis; 8% beralih modalitas; dan 12% dipindahkan ke fasilitas
yang lain. Tabel 1 menunjukkan karakteristik pasien untuk semua peserta DOPPS yang
termasuk dalam analisis ini, serta bagi mereka yang lakukan dan tidak mengalami rawat inap
terkait fraktur, dikelompokkan berdasarkan regio DOPPS. Pasien yang mengalami fraktur

3
yang membutuhkan rawat inap selama masa follow up adalah mereka yang lebih tua, lebih
cenderung wanita dan kulit putih (hanya Amerika Utara), telah hidup selama bertahun-tahun
dengan dialisis, memiliki indeks massa tubuh yang rendah, dan PTH dan Kt / V yang lebih
tinggi dibandingkan dengan mereka yang tidak. Selain itu, dengan pengecualian Jepang,
mereka juga memiliki beban komorbiditas yang lebih tinggi dan mungkin memiliki patah
tulang pinggul sebelumnya.

Tingkat rawat inap dan lama tinggal pada fraktur

Tingkat rawat inap pada fraktur dari keseluruhan populasi DOPPS tidak bervariasi
secara substantif dari waktu ke waktu (21 per 1.000 PY untuk DOPPS 2 (2002–2004), 25 per
1000 PY untuk DOPPS 3 (2005–2008), dan 24 per 1000 PY untuk DOPPS 4 (2009–2011); P-
value untuk trend=0.19), dan oleh karena itu digabungkan. Insiden fraktur yang
membutuhkan rawat inap bervariasi di berbagai negara mulai dari 12 per 1.000 PY di Jepang
menjadi 45 per 1.000 PY di Belgia. Tingkat patah tulang pinggul berkisar dari 3 per 1000 PY
(Jepang) hingga 20 per 1000 PY (Swedia) (Gambar 1). Beban fraktur ini dalam populasi
dialisis dikontraskan dengan beban fraktur dilaporkan untuk populasi umum nondialysis
(Gambar 2). Tingkat di semua negara yang termasuk dalam DOPPS jauh lebih tinggi untuk
pasien yang menerima dialisis dibandingkan dengan populasi umum.

Lama perawatan di rumah sakit median bervariasi secara luas negara (Gambar 3),
mulai dari 7 hari (di Amerika Serikat Serikat; rentang interkuartil =4-14 hari) hingga 37 hari
(di Jepang; kisaran interkuartil=21–61 hari). Di Australia / Selandia Baru, Belgia, Jerman,
Jepang, Inggris, dan Amerika Serikat, lama tinggal di rumah sakit lebih panjang untuk fraktur
panggul dibandingkan fraktur lainnya (P<0.05).

Hasil klinis postfracture

Insiden hasil klinis pasca operasi bervariasi di seluruh negara (Gambar 4). Di
sebagian besar negara, tingkat kematian melebihi 500 per 1000 PY, dan ketika rawat inap
berikutnya juga disertakan (acara gabungan), tingkatnya melampaui 1500 per 1000 PY.
Seperti pada sampel DOPPS umum, paling banyak penyebab umum kematian di antara
pasien yang mengalami fraktur yang membutuhkan rawat inap adalah kejadian
kardiovaskular (45%) dan infeksi (21%). Di sebagian besar negara, tidak disesuaikan tingkat
hasil klinis postfracture secara substantif yang lebih tinggi untuk pasien yang mengalami
semua jenis fraktur dibandingkan dengan pasien dalam sampel hemodialisis DOPPS umum.

4
Hasil klinis yang merugikan juga lebih umum untuk pasien yang mengalami hip fraktur
dibandingkan jenis fraktur lainnya, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam hasil postfracture yang diamati antara pasien yang memiliki riwayat patah tulang
pinggul sebelumnya dan mereka yang tidak (533 vs 490 kematian per 1000 PY dan 1556 vs
1578 kematian komposit / kejadian rawat inap per 1000 PY). Meskipun perempuan memiliki
kemungkinan lebih tinggi mengalami patah tulang, pria memiliki angka kematian sedikit
lebih tinggi dalam periode follow up. Satu potensi Penjelasan untuk ini adalah bahwa
perempuan lebih mungkin mati selama fraktur rawat inap daripada pria, sehingga menghapus
perempuan (yang mungkin memiliki komplikasi yang lebih parah sebagai hasilnya fraktur)
dari kohort yang kemudian ditindaklanjuti hasil pasca-operasi.

Kurva survival untuk peserta studi yang mengalami dan mereka yang tidak
mengalami patah tulang membutuhkan rawat inap dalam setiap wilayah DOPPS ditampilkan
dalam Gambar 5a. Di masing-masing wilayah, kurva terpisah dengan segera menunjukkan
perbedaan yang mencolok antara tingkat kematian selama setelah kejadian fraktur dan tingkat
kematian di pasien non-fraktur. Pada kelompok fraktur, mortalitas terjadi tertinggi dalam
sebulan segera setelah fraktur (Eropa / Australia / Selandia Baru: 87, Jepang: 25, dan
Amerika Utara: 115 kematian / 1.000 pasien-bulan), dengan tingkat di masing-masing negara
3,8- sampai 11,6 kali lipat lebih tinggi dalam pasien fraktur dibandingkan dengan sampel
DOPPS keseluruhan. Tingkat kematian mulai menurun di bulan 1–6 (Eropa / Australia /
Selandia Baru: 34, Jepang: 6, dan Amerika Utara: 32 kematian / 1.000 pasien /bulan) dan
turun lebih lanjut antara bulan 6 dan 12 (Eropa / Australia / Selandia Baru: 18, Jepang: 7, dan
Utara Amerika: 34 kematian / 1.000 pasien-bulan). Di sebagian besar negara, Angka
kematian masih tetap tinggi 1 tahun setelah fraktur dibandingkan dengan sampel DOPPS
keseluruhan. Pola serupa diamati untuk kejadian gabungan kematian atau yang pertama rawat
inap (Gambar 5b).

Ada perbedaan-perbedaan penting antara kasus pasien yang mengalami fraktur dan
populasi umum DOPPS (Tabel 1), yang juga dapat mempengaruhi yang mendasarinya risiko
kematian. Kami membahas perbedaan demografis ini antara kedua kelompok menggunakan
standarisasi berbasis model dan, meskipun demikian, angka kematian tetap meningkat secara
substansial di antara pasien yang mengalami patah tulang; temuan ini konsisten di seluruh
subkelompok pasien yang berbeda (Gambar 6). Penyesuaian tambahan untuk perbedaan
komorbiditas tidak secara material mempengaruhi hasil ini (tidak ditampilkan).

5
DISKUSI

Penelitian kami terhadap lebih dari 34.000 pasien di 12 negara adalah yang pertama
untuk mengukur beban kesehatan yang berkaitan dengan pasien patah tulang di kohort
internasional dengan hemodialisis kronis. Di kesepakatan dengan laporan sebelumnya,3 kami
menemukan tingkat fraktur jauh lebih tinggi dari pada populasi umum, dengan variabilitas
yang signifikan dalam tingkat fraktur antara negara-negara itu tidak bisa dijelaskan oleh
perbedaan case-mix. Kami juga melaporkan untuk pertama kalinya peningkatan yang nyata
dari mortalitas dan rawat inap setelah fraktur terhadap pasien dialisis yang tidak mengalami
fraktur yang membutuhkan rawat inap.

Menggunakan data yang selama 10 tahun dari 12 negara, penelitian kami

menunjukkan variasi dalam insiden fraktur dan konsekuensi pasca operasi di berbagai negara.
Secara keseluruhan, negara tertentu memiliki tingkat patah tulang konsisten dengan yang
dilaporkan dalam penelitian sebelumnya menggunakan data DOPPS dari tahun 1996 hingga
2001.3 Tingkat patah tulang antar negara yang diamati dalam penelitian ini konsisten dengan
2,4,5
penelitian sebelumnya pada pasien dialisis, menyoroti fraktur sebagai hasil klinis yang
penting dalam populasi ini. Dibandingkan dengan populasi umum, pasien dialisis memiliki
risiko patah tulang yang meningkat secara signifikan, dan risiko berlebih ini berkisar antara
1,5 hingga 8 kali lipat tergantung pada negara itu.4,14 Penting untuk mengakui bahwa
perbandingan tingkat dari populasi DOPPS dengan populasi nondialysis umum dalam
penelitian ini bergantung pada mempublikasikan perkiraan tingkat fraktur untuk populasi
14
umum di masing-masing negara, menghalangi kemampuan untuk menyesuaikan untuk
casemix differences (misalnya usia, jenis kelamin, ras, dan sebagainya). Perbandingan ini
harus dipertimbangkan mengingat keterbatasan ini; Meskipun demikian, data ini memberikan
2-5
bukti menggambarkan potensi risiko fraktur di antara pasien dialisis, yang kemungkinan
disebabkan oleh tingginya prevalensi gangguan mineral dan penyakit tulang dan faktor risiko
lainnya dalam populasi dialisis. Peran rendahnya kepadatan mineral tulang dalam
patogenesis fraktur tidak jelas.1,15,16 Namun, tingkat PTH abnormla2,3,8 dan penggunaan obat
psikoaktif yang dapat meningkatkan kejadian jatuh dapat berkontribusi pada peningkatan
risiko fraktur.

Di hampir semua negara, peristiwa fraktur menyebabkan lamanya pasien berada di

rumah sakit. Pada satu kasus ekstrim, pasien dirawat di rumah sakit Jepang memiliki rata-rata
lama menginap 37 hari; di kasus ekstrim lainnya, pasien dirawat di rumah sakit di Amerika

6
Serikat memiliki rata-rata lama tinggal 7 hari. Sangat mungkin bahwa perbedaan ini sebagian
besar dijelaskan oleh perbedaan dalam sistem perawatan kesehatan dan pengiriman
perawatan. Di Jepang, misalnya, rehabilitasi fisik dilakukan di rumah sakit bukan di pusat
perawatan rawat jalan (Dr Takashi Akiba, 26 Mei 2012), dan dengan demikian
memperpanjang lama tinggal adalah masuk akal. Ini mungkin juga menjelaskan mengapa laju
hasil klinis postfracture di Jepang adalah yang terendah. Dalam analisis DOPPS sebelumnya,
fasilitas dialisis dengan median lama menginap rumah sakit yang lebih pendek tetap memiliki
17
peluang rawat inap kembali yang lebih tinggi, mendukung hipotesis bahwa rawat inap
rumah sakit yang terlalu pendek mungkin memiliki efek negatif pada kejadian klinis
selanjutnya karna menghalangi perawatan yang optimal.

Beban klinis setelah fraktur (termasuk mortalitas dan rawat inap) adalah substansial
dan diamati di hampir semua negara. Di bulan-bulan awal berikutnya tingkat, mortalitas dan
rawat inap adalah 2–9 kali lebih tinggi dibandingkan dengan populasi dialisis umum dalam
setiap negara, standarisasi pada karakteristik demografi dasar. Temuan ini konsisten dengan
perkiraan 2,7 kali lipat risiko yang lebih tinggi dilaporkan oleh Danese et al., 8 menggunakan
data dari US Renal Data System, dan penelitian lain yang menunjukkan lebih tingginya angka
kematian untuk pasien yang mengalami patah tulang pinggul.2,8,13,18 Dalam analisis ini, kami
tidak dapat membedakan antara fraktur idiopatik dan fraktur yang berpotensi timbul oleh
karena peristiwa klinis lainnya yang mungkin terjadi bersamaan (untuk Misalnya, stroke yang
mengakibatkan jatuhnya dan fraktur). Jadi, kami tidak dapat mengesampingkan kemungkinan
bahwa beberapa yang diamati risiko berlebih setelah fraktur mungkin disebabkan oleh
kejadian lain. Sebagai pasien yang mengalami patah tulang cenderung memiliki perbedaan
profil klinis daripada mereka yang tidak (misalnya, adalah lebih tua), kami membandingkan
risiko kematian dan rawat inap setelah disesuaikan untuk perbedaan demografi dan
menemukan tingkatnya tetap lebih tinggi (3 kali lebih tinggi).

Morbiditas dan mortalitas yang meningkat pada periode awal setelah fraktur
menunjukkan bahwa patah tulang bertindak sebagai faktor risiko 'akut' untuk hasil yang
merugikan. Mungkin berkontribusi mekanisme mungkin termasuk pendarahan, imobilisasi
berkepanjangan, malnutrisi, dan tingkat infeksi yang tinggi,19 semuanya dapat memicu
kondisi yang sudah ada sebelumnya. Potensi faktor risiko ini dapat langsung terkait dengan
peristiwa fraktur atau kemungkinan rawat inap di rumah sakit; kemungkinan bahwa
imobilisasi dan keterbatasan fungsional lainnya memiliki hal yang peran penting dalam

7
meningkatkan risiko kerapuhan dan infeksi, dan berkontribusi tingginya insiden hasil klinis
yang buruk.

Fakta bahwa morbiditas dan mortalitas pasien fraktur cenderung lebih tinggi pada
bulan-bulan berikutnya hingga 1 tahun setelahnya fraktur menunjukkan bahwa mekanisme
tambahan juga berkontribusi untuk hasil yang merugikan. Beberapa penelitian telah
menunjukkan tingkat kalsifikasi pembuluh darah yang lebih tinggi pada pasien dengan
penyakit ginjal dengan bone turnover rendah.20,21 Dalam kelompok pasien hemodialisis,
fraktur vertebral dikaitkan dengan kalsifikasi vaskular di medium caliber arteries.22 Pada
populasi umum, penurunan kepadatan mineral tulang dikaitkan dengan perkembangan
kalsifikasi aorta.23,24 Secara keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa disregulasi dalam
metabolisme tulang kemungkinan mempengaruhi endapan kalsium di arteri dan dapat
berkontribusi pada patogenesis kardiovaskular penyakit pada populasi ini. Namun, patogenik
terperinci mekanisme tetap harus diklarifikasi.

Pada populasi umum, fraktur serius terkait dengan biaya perawatan kesehatan yang
tinggi, dengan perkiraan biaya untuk hip fraktur di Amerika Serikat melebihi $ 20 miliar per
tahun.25 Biaya tinggi terkait dengan patah tulang juga telah dilaporkan di antara pasien
dialisis AS.8 Meskipun data tersedia di dalam DOPPS tidak mendukung studi biaya formal,
panjang lamanya tinggal di rumah sakit dan rawat inap kembali tinggi setelah peristiwa
fraktur menunjukkan bahwa fraktur pada pasien hemodialisis terkait dengan pemanfaatan
sumber daya yang tinggi. Studi selanjutnya harus menyelidiki pemanfaatan sumber daya
perawatan kesehatan pasca-operasi untuk lebih sepenuhnya mengukur beban mereka.

Mengingat tingginya beban kesehatan dan ekonomi terkait patah tulang, strategi
pencegahan fraktur harus diidentifikasi dan diimplementasikan.26 Intervensi kemungkinan
besar akan menjadi target kedua kelainan dalam struktur tulang dan lainnya yang dapat
dimodifikasi faktor risiko yang khas pada populasi hemodialisis, dengan perhatian khusus
yang dibayarkan kepada subkelompok pasien yang beresiko tinggi patah tulang (misalnya,
lansia, wanita, durasi yang lebih lama dari penyakit ginjal stadium akhir). Ada kemungkinan
kadar PTH yang tinggi dapat meningkatkan risiko fraktur lebih lanjut populasi ini.3,8
18
Mengingat hubungan antara PTH tinggi dan hasil kardiovaskular, dokter kebanyakan
meresepkan terapi yang ditujukan untuk menurunkan kadar PTH. Namun, tingkat PTH tinggi
dan rendah telah dikaitkan dengan tingkat fraktur.2,3,8 Apakah mempertahankan tingkat PTH
sebagai target pedoman akan mempengaruhi risiko fraktur tetap harus didemonstrasikan. Ini

8
sangat penting mengingat baru-baru ini kecenderungan tingkat PTH yang lebih tinggi
dilaporkan di sebagian besar negara DOPPS, dengan 18% dari peserta AS pada Desember
2011 memiliki PTH 4600 pg / ml.27,28 Strategi lain yang ditujukan untuk pencegahan fraktur
akan mencakup identifikasi pasien yang lemah yang mungkin memiliki peningkatan risiko
jatuh,26 terapi fisik, seperti menghindaran episode hipotensi, dan pemberian resep obat
psikoaktif yang hati-hati dapat berkontribusi mengurangi patah tulang oleh karena jatuh.3,26
Suplementasi vitamin D menghasilkan tingkat serum 25-hidroksi vitamin D yang normal
dapat mengurangi risiko jatuh, seperti yang ditunjukkan pada yang individu lebih tua tanpa
diketahui penyakit ginjal sebelumnya.29 Akhirnya, didapatkan hubungan kuat antara
malnutrisi, berat badan tubuh rendah, dan kesehatan tulang, intervensi nutrisi ditujukan
meningkatkan status gizi pasien dan mempertahankan berat badan yang sehat dapat
mempengaruhi risiko patah tulang.

Database DOPPS yang luas dan pengumpulan data terperinci memungkinkan kami
untuk melaporkan tingkat fraktur besar lainnya dan tidak hanya terbatas pada patah tulang
pinggul, seperti yang dilakukan oleh kebanyakan penelitian sebelumnya,4,5,13 bagaimanapun,
rincian tentang fraktur jenis lainnya tidak lampirkan. Keterbatasan tambahan analisis ini
terkait dengan sifat observasional dari DOPPS. Pertama, karena kami hanya mempelajari
patah tulang yang memerlukan rawat inap, temuan kami cenderung tidak mengutamakan total
insidensi fraktur pada pasien hemodialisis. Kedua- meskipun tidak mungkin — kami tidak
dapat mengesampingkan perbedaan itu melaporkan data rawat inap mungkin telah
berkontribusi pada variabel yang diamati dalam tingkat patah tulang di negara-negara
DOPPS. Ketiga, setelah pasien dipindahkan dari fasilitas DOPPS, informasi tentang
perawatan pasien tidak lagi tersedia. Di beberapa negara, debit ke perawatan jangka panjang
atau rehabilitas fasilitas adalah standar perawatan dan dapat memberikan tambahan beban
dan pemanfaatan sumber daya yang signifikan tidak terperinci dalam analisis kami.
Akhirnya, data tentang bedah dan / atau rehabilitasi untuk manajemen fraktur serius tidak
dikumpulkan, dan oleh karena itu efeknya tidak bisa diperiksa investigasi ini.

Kesimpulannya, menggunakan kohor DOPPS internasional, kami menunjukkan

bahwa patah tulang relatif umum di antara pasien hemodialisis di banyak negara dan berpose
beban kesehatan yang signifikan. Studi tambahan diperlukan untuk mengukur lebih lanjut
beban keseluruhan yang terkait dengan fraktur dan mengidentifikasi praktik yang dapat
dimodifikasi yang dapat membantu meminimalkan risiko fraktur pada populasi yang lemah
ini.

9
BAHAN DAN METODE

Sumber data

DOPPS adalah studi kohort prospektif hemodialisis di pusat pasien berusia ≥ 18 tahun
di 12 negara (Australia, Belgia, Kanada, Perancis, Jerman, Italia, Jepang, Selandia Baru,
Swedia, Spanyol, Britania Raya, dan Amerika Serikat). Desain studi DOPPS telah dijelaskan
sebelumnya.30,31 Secara singkat, populasi penelitian terdiri dari pasien yang dipilih secara
acak dari sampel acak pada fasilitas dialisis di masing-masing negara. Demografi mendetail,
komorbiditas, dan data laboratorium dikumpulkan pada saat mulai studi dan diperbarui
sepanjang follow up. Informasi tentang rawat inap dan mortalitas (dengan penyebab primer
dan sekunder) dan alasan untuk mangkir juga dikumpulkan. Di setiap fase DOPPS, pasien
kehilangan follow up diganti untuk mempertahankan perwakilan kohor di masing-masing
negara. Meski banyak fasilitas dan DOPPS beberapa peserta studi dalam fase yang diberikan
melanjutkan partisipasi ke fase penelitian berikutnya, tidak ada tumpang tindih dari tindak
lanjut periode analitik. Informed consent pasien diperoleh sesuai dengan persyaratan lokal.

Populasi Penelitian

Studi ini termasuk semua peserta studi dalam fase DOPPS 2 (2002–2004), fase 3
(2005–2008), dan fase 4 (2009–2011).

Hasil

Kami mengidentifikasi semua rawat inap pertama (didefinisikan oleh rawat inap
semalam di rumah sakit) dengan kode diagnosis fraktur terkait. Dalam kumpulan data
DOPPS, fraktur dikodekan sebagai ‘hip’ atau ‘lainnya’; informasi tentang jenis fraktur
lainnya (misalnya, fraktur vertebralis) tidak tersedia. Oleh karena itu, kami mencirikan
fraktur rawat inap sebagai 'fraktur' atau 'patah tulang pinggul'. Kami mendefinisikan lama
tinggal di rumah sakit sebagai waktu antara masuk dan baik tanggal pulang atau, jika pasien
meninggal di rumah sakit, tanggal kematian. Lama menginap digabungkan untuk tumpang
tindih rawat inap atau rawat inap yang terjadi dalam 5 hari dari setiapnya, di mana rawat inap
berikutnya ditambahkan menjadi kelanjutan dari rawat inap pertama (misalnya, terapi fisik
karena fraktur). Untuk tingkat kejadian fraktur, follow up dimulai pada mulainya studi dan
berlanjut sampai tanggal kematian, fraktur rawat inap, transplantasi, terapi penggantian ginjal
beralih modalitas, pemulihan fungsi ginjal, keberangkatan dari fasilitas, atau akhir masa
follow up.

10
 Untuk hasil pasca-operasi, kami mengidentifikasi semua rawat inap dan kematian
selama periode 1 tahun setelah keluar dari rawat inap karena fraktur. Terkecuali untuk
analisis mortalitas pasca-operasi, follow up dimulai pada tanggal pendataan fraktur. Untuk
analisis dari kejadian gabungan, follow up dimulai setelah keluar dari rumah sakit dan
berlanjut sampai tanggal kematian, perawatan rumah sakit berikutnya, transplantasi, terapi
modal pengganti ginjal, pemulihan fungsi ginjal, kepergian dari fasilitas, atau 365 hari.

Analisis statistik

Statistik deskriptif standar untuk variabel kategori (hitung (n), persentase (%)) dan
variabel berkelanjutan (rata-rata, s.d., median, percentile ke-25 / ke-75) digunakan untuk
mengkarakterisasi pasien di permulaan penelitian, oleh regio DOPPS (Amerika Utara=
Amerika Serikat+Kanada; Eur / ANZ=Negara Eropa+Australia dan Selandia Baru; dan
Jepang) dan untuk pasien yang mengalami patah tulang dengan rawat inap selama masa
follow up.

Tingkat fraktur. Angka insiden dan interval kepercayaan 95% diperkirakan oleh
negara untuk jenis fraktur dan fraktur pinggul yang membutuhkan rawat inap oleh negara
tersebut. Tingkatnya dihitung berdasarkan jumlah total kejadian dibagi dengan waktu pasien
akumulasi sebelum pasien didata. Tingkat interval keyakinan 95% diestimasi menggunakan
Byar’s approximation to the Poisson distribution.32 Persentase median, ke-5, ke-25, ke-75,
dan ke-95 diperkiraan untuk lama rawat inap fraktur juga dihitung.

Kejadian pasca-fraktur. Semua penyebab tingkat kematian dan terkait interval

kepercayaan 95% diperkirakan selama 1 tahun setelah dipulangkan dari rumah sakit karena
fraktur. Tingkatnya juga dihitung untuk peristiwa lain yang menyebabkan kematian atau
rawat inap ulang pertama dalam upaya untuk meminimalkan efek kematian karena hal lain.

Perbandingan antara kejadian pasca-fraktur dengan referensi populasi. Untuk

menetapkan beberapa konteks untuk mengukur signifikansi klinis konsekuensi fraktur,
tingkat kematian, mulai dari awal masuk, dan gabungan antara kematian dan rawat inap
pertama, mulai saat debit, diperkirakan untuk keseluruhan populasi DOPPS di masing-masing
negara. Kemudian, populasi postfraktur adalah standarisasi untuk usia, jenis kelamin, ras, dan
lamanya waktu pada dialisis distribusi dalam populasi keseluruhan di masing-masing negara,
sehingga acara standar bisa diperkirakan.

11
PERNYATAAN

DOPPS dikelola oleh Arbor Research Collaborative for Health dan didukung oleh
scientific research grants from Amgen (sejak 1996), Kyowa Hakko Kirin (sejak 1999, di
Jepang), Sanofi Renal (sejak 2009), AbbVie (sejak 2009), Baxter (sejak 2011), dan Vifor
Fresenius Renal Pharma (sejak 2011), tanpa pembatasan publikasi. FT didukung sebagian
oleh nomor penghargaan K01DK087762 dari National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases. FT telah menerima honor dari Amgen, Dialysis Clinic, dan Renal
Research Institute. BMR telah menerima biaya pembicara untuk Kyowa Hakko Kirin. RLP
telah menerima bayaran dari Amgen, Kyowa Hakko Kirin, dan Vifor, telah melayani sebagai
konsultan untuk Pursuit Vascular, dan telah bertugas di panel penasehat untuk Merck. BDB
dan RDK bekerja di Pusat Penelitian Pengamatan di Amgen. Semua yang lain penulis
menyatakan tidak ada keinginan untuk bersaing.

PENOLAKAN

Konten sepenuhnya merupakan tanggung jawab penulis dan tidak selalu mewakili
pandangan resmi dari National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases atau
the National Institutes of Health.

REFERENSI

1. Eckardt KU, Kasiske B. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO):

clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of
chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int 2009; 76:
S1–S130.
2. Coco M, Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low
serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36:1115–1121.
3. Jadoul M, Albert JM, Akiba T et al. Incidence and risk factors for hip or other bone
fractures among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study. Kidney Int 2006; 70: 1358–1366.
4. Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL et al. Increased risk of hip fracture among patients
with end-stage renal disease. Kidney Int 2000; 58: 396–399.
5. Ball AM, Gillen DL, Sherrard D et al. Risk of hip fracture among dialysis and renal
transplant recipients. JAMA 2002; 288: 3014–3018.

12
6. Araujo SM, Ambrosoni P, Lobao RR et al. The renal osteodystrophy pattern in Brazil
and Uruguay: an overview. Kidney Int Suppl 2003; 85: S54–S56.
7. Gerakis A, Hadjidakis D, Kokkinakis E et al. Correlation of bone mineral density with
the histological findings of renal osteodystrophy in patients on hemodialysis. J
Nephrol 2000; 13: 437–443.
8. Danese MD, Kim J, Doan QV et al. PTH and the risks for hip, vertebral, and pelvic
fractures among patients on dialysis. Am J Kidney Dis 2006; 47: 149–156.
9. White BL, Fisher WD, Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after fracture
of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 1335–1340.
10. Riggs BL, Melton LJ 3rd. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J
Med 1992; 327: 620–627.
11. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ
1993; 307: 1248–1250.
12. Browner WS, Pressman AR, Nevitt MC et al. Mortality following fractures in older
women. The study of osteoporotic fractures. Arch Intern Med 1996; 156: 1521–1525.
13. Mittalhenkle A, Gillen DL, Stehman-Breen CO. Increased risk of mortality associated
with hip fracture in the dialysis population. Am J Kidney Dis 2004; 44: 672–679.
14. Kanis JA, Oden A, McCloskey EV et al. A systematic review of hip fracture
incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int 2012; 23: 2239–2256.
15. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y et al. Increased incidence of vertebral fracture in older
female hemodialyzed patients with type 2 diabetes mellitus. Calcif Tissue Int 2005;
76: 256–260.
16. Jamal SA, Gilbert J, Gordon C et al. Cortical pQCT measures are associated with
fractures in dialysis patients. J Bone Miner Res 2006; 21: 543–548.
17. Lopes AA, Leavey SF, McCullough K et al. Early readmission and length of
hospitalization practices in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS). Hemodial Int 2004; 8: 287–294.
18. Naves M, Dı´az-Lo´pez JB, Go´mez C et al. The effect of vertebral fracture as a risk
factor for osteoporotic fracture and mortality in a Spanish population. Osteoporos Int
2003; 14: 520–524.
19. Sarnak MJ, Jaber BL. Pulmonary infectious mortality among patients with end-stage
renal disease. Chest 2001; 120: 1883–1887.
20. Giachelli CM, Jono S, Shioi A et al. Vascular calcification and inorganic phosphate.
Kidney Dis 2001; 38(4 Suppl 1): S34–S37.

13
21. Qunibi WY, Nolan CA, Ayus JC. Cardiovascular calcification in patients with end-
stage renal disease: a century-old phenomenon. Kidney Int Suppl 2002; 82: S73–S80.
22. Rodrı´guez-Garcı´a M, Go´mez-Alonso C, Naves-Dı´az M et al. Asturias Study
Group. Vascular calcifications, vertebral fractures and mortality in haemodialysis
patients. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 239–246.
23. Schulz E, Arfai K, Liu X et al. Aortic calcification and the risk of osteoporosis and
fractures. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4246–4253.
24. Naves M, Rodrı´guez-Garcı´a M, Dı´az-Lo´ pez JB et al. Progression of vascular
calcifications is associated with greater bone loss and increased bone fractures.
Osteoporos Int 2008; 19: 1161–1166.
25. Braithwaite RS, Col NF, Wong JB. Estimating hip fracture morbidity, mortality and
costs. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 364–370.
26. Jadoul M. Towards the prevention of bone fractures in dialysed patients? Nephrol
Dial Transplant 2007; 22: 3377–3380.
27. DOPPS Practice Monitor Reporting contemporary trends in US dialysis practice.
Available at http://www.dopps.org/DPM/Accessed 2012.
28. Fuller DS, Pisoni RL, Bieber BA et al. The DOPPS Practice Monitor for US dialysis
care: trends through December 2011. Am J Kidney Dis 2013; 61: 342–346.
29. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB et al. Fall prevention with
supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ 2009; 339: b3692.
30. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL et al. The Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS): an international hemodialysis study. Kidney Int 2000; 57:
S74–S81.
31. Pisoni RL, Gillespie BW, Dickinson DM et al. The Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS): design, data elements, and methodology. Am J Kidney Dis
2004; 44: 7–15.
32. Rothman KJ. Epidemiology: An Introduction. Oxford University Press, 2002. Kidney
International

14