KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. WS
Tempat & tanggal lahir : Subang, 23 Mei 1993
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Montir
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Mekar Sari RT/RW 18/07 Kelurahan Pagon
Kabupaten Purwodadi-Subang
A. KELUHAN UTAMA :
Gelisah dan tidur kurang (insomnia)
Agustus September
3. Riwayat pendidikan :
Pasien pendidikannya lulus SLTP. Selama pendidikan pasien tidak pernah tidak naik
kelas ataupun pindah sekolah.
4. Riwayat pekerjaan:
Pasien pernah bekerja sebagai penjaga toko bangunan dan menjadi montir di suatu
bengkel.
5. Kehidupan beragama:
Sholat jarang.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara.
Pohon Keluarga
sudah meninggal
: Perempuan : Pasien
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada, halusinasi visual ( pasien melihat malaikat sedang
menghukum pencuri) dan halusinasi auditorik ( pasien mendengar ada yang
menyuruh jangan berisik)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
a. Waktu : baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
b. Tempat : baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Rumah Sakit
c. Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik (Pasien masih ingat dan menyebutkan tanggal
lahirnya dengan benar)
Jangka pendek : baik (Pasien ingat menu makanan yang ia makan siang
tadi)
Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan jeruk bali dan bola)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan jeruk bali dengan bola )
8. Visuospasial : baik ( dapat menggambar jam )
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : Autistik
Kontinuitas : Koheren (Menjawab ketika pertanyaan diajukan tapi
kadang pasien juga berbicara secara spontan)
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Tidak baik (pasien memukul orangtua dan marah-marah)
b. Uji daya nilai : baik (pasien kalau ada lampu merah mengatakan harus berhenti)
c. Daya nilai realitas: Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi visual,
halusinasi auditorik, waham kejar dan waham kebesaran.
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 15,8 g/dL
Leukosit : 9,400/ul
Hematokrit : 49 %
Trombosit : 260000/ul
Glukosa Sewaktu : 106 mg/dl
SGOT : 26 U/l (<35 U/l)
SGPT : 21 U/I (<45 U/l)
Ureum : 22,4 mg/dl
Kreatinin : 0,88 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan penunjang tidak ditemukan kelainan.
Differential Diagnosis
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
- Kategori dipakai pada episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan
untuk gangguan yang berulang dimana sebagian besar episode didominasi
oleh skizoafektif tipe depresif.
- Afek Depresif yang menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas,
baik depresif maupun kelainan prilaku terkait seperti tercantum dalam
uraian untuk episode depresif (F32).
- Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya
ada dua gejala skizofrenia.
F22.0 Gangguan Waham Menetap
- Waham menjadi satu-satunya ciri khas atau gejala yang paling mencolok.
Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu sistem
waham) harus ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas
pribadi (personal) dan bukan budaya setempat.
- Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap /
full-blown (F32) mungkin terjadi secara intermitten, dengan syarat
bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat
gangguan afektif itu.
- Tidak boleh ada bukti tentang adanya riwayat penyakit otak sebelumnya
- Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada
dan bersifat sementara.
- Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siar
pikiran, penumpulan afek,dsb).
IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik: waham kejar, waham kebesaran, halusinasi auditorik, halusinasi
visual
Sosial/keluarga: ditemukan masalah sosial yaitu putus cinta
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg Tab No X
S 2 dd tab 1 pc
----------------------------------------------
R/ Trihexyphenidyl 2 mg tab No X
S 2 dd tab 1 pc
-----------------------------------------------
R/ Chlorpromazin tab 100 mg No.X
S 2 dd tab 1 pc
-----------------------------------------------
Pro: Tuan WS
Umur: 24 tahun
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
Memotivasi pasien supaya minum obat teratur
memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh
Edukasi keluarga
Edukasi mengenai penyakit
Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur
XII. LAMPIRAN
Follow Up
P :Subang, 23
D :Tempat tanggal lahirnya? mei 1993
P :Senang
D :Suasana hati sekarang
bagaimana pak?
D :Bapak tau sekarang ada P : Di rumah
dimana? sakit Jiwa