CASE VIGNETTE

“Gangguan Depresi Sedang”

Disusun Oleh:

Gabriel Hezekiah Hadisaputro – 112020025

Sri Ayu Mega Santika - 112020062

Pembimbing:

dr. Muh. Danial Umar, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 17 MEI 2021 – 12 JUNI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
 Case Vignette
I. Identitas

Identitas Pasien (Autoanamnesis)

1. Nama : Ny. S
2. Tanggal lahir/ Umur : 2-5-1975/ 46 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Tanjung Duren Selatan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SMA
9. Suku : Betawi
10. Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2021 pukul 10.15 WIB

Identitas Suami Pasien (Alloanamnesis)

1. Nama : Tn. R
2. Tanggal lahir/ Umur : 25-4-1973/ 48 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Tanjung Duren Selatan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Pendidikan : S1
8. Suku : Betawi
II. Anamnesis
Keluhan utama
Pasien sering sedih dan mudah menangis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak enam bulan yang lalu pasien merasa sedih, gelisah, menangis berkepanjangan
apabila mengingat anak laki-lakinya. Anak laki-laki tersebut merupakan putra
pertamanya yang meninggal. Anak laki-lakinya tersebut meninggal mendadak akibat
kecelakaan 4 tahun yang lalu. Setelah anaknya meninggal, pasien memang merasa
sedih namun sejak enam bulan ini rasa sedih tersebut sampai mengganggu aktivitas
pasien. Pasien selalu teringat anak laki-lakinya apabila melihat anak laki-laki
lain, dahulu pasien sangat mengandalkan anak laki-lakinya tersebut karena pasien
hanya memiliki satu anak laki-laki. Pasien merasa iri melihat anak tetangganya,
pasien juga merasa bahwa hidup ini tidak adil, karena anak laki-lakinya terlalu
cepat di panggil.
Sejak enam bulan terakhir ini pasien mengeluh sulit tidur, tidak nafsu makan dan
kadang merasa nyeri punggung. Keluhan ini muncul tiap kali pasien mengingat anak
laki-lakinya tersebut. Pasien merasa kedua anak perempuannya tidak dapat
menggantikan peran anak laki-lakinya tersebut.
Satu bulan yang lalu pasien masih sering merasa kehilangan minat dan kegembiraan.
Pasien sering menyendiri dalam kamar, pasien juga semakin sering menangis. Pasien
menjadi sangat protektif terhadap kedua anaknya yang masih hidup. Pasien merasa
konsentrasi dan perhatian berkurang dan nafsu makan semakin berkurang disertai
penurunan berat badan
Dari alloanamnesis didapatkan keluhan-keluhan yang sama seperti yang dirasakan
pasien. namun pasien masih bisa mengurus rumah tangga, sering melamun dan
menangis.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum pernah
berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater. Pasien juga tidak mempunyai
riwayat gangguan medik sebelumnya. Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan
penyalahgunaan zat tidak ada.

Riwayat Kehidupan Pribadi:

a. Riwayat prenatal
Tidak bisa didapatkan data yang mendukung
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Tidak bisa didapatkan data yang mendukung
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang
menjadi anak yang periang, dan mudah bergaul. Prestasi di sekolah biasa.
 d. Riwayat masa remaja
Saat remaja pasien tetap berkembang menjadi seseorang yang periang dan
mudah bergaul. Pasien sering mengikuti kegiatan-kegiatan sosial dan
keagaaman. Pasien juga aktif dalam berorganisasi.
e. Riwayat dewasa muda
Setelah tamat SMA, pasien hanya menghabiskan waktu di rumah bersama
keluarganya.
f. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah SD, SMP, dan SMA. Prestasi di sekolah biasa.
g. Riwayat pekerjaan
Pasien seorang ibu rumah tangga, setiap hari pasien memasak untuk anak dan
suaminya.
h. Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1 kali.
i. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, selalu menunaikan sholat dan ibadah lainnya. Sejak
anak laki-lakinya meninggal, pasien menjadi jarang ikut kegiatan keagamaan
di lingkungannya. Pasien mengaku malas bertemu dengan tetangganya.
j. Riwayat psikoseksual
Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak
k. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam
masalah hukum.
l. Aktivitas sosial
Setelah enam bulan terakhir pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar dan tetangga. Pasien lebih senang menyendiri dirumah.
Pasien juga mengaku malas bertemu dengan tetangganya.

Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
 Struktur keluarga yang tinggal serumah
No Nama L/P Usia Hubungan Sifat
1. Tn. R L 48 th Suami Penyayang
2. Ny. S P 46 th Pasien Sedih dan Pemurung
3. K L 21 th Anak kandung Ceria dan Penyayang
4. L p 17 th Anak kandung Ceria, Penyayang
5. A P 13 th Anak kandung Ceria, Penyayang

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien tinggal
bersama keluarga merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara, pasien adalah anak
kedua dari tujuh bersaudara. Ia dibesarkan dalam lingkungan sosiokultural dengan
kondisi ekonomi menengah ke bawah. Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya
cukup dekat sedangkan hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik. Pasien
memiliki tiga orang anak, satu orang laki-laki dan dua orang perempuan.

Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Laki-laki (meninggal) : Perempuan (Meninggal)
: Pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan dilakukan di RS. UKRIDA pada tanggal 28 Mei 2021 pukul 10.15 WIB,
hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pertama kali datang berobat
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien tampak murung dan tidak bersemangat, Pasien menangis saat
diwawancara
 2. Kesadaran
Compos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan Pasien depresif. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan
isi hati dengan jelas
b. Kualitas : Pasien dapat memahami dan memberikan respon dengan baik
dan menjawab pertanyaan dengan spontan, volume bicara cenderung
pelan, intonasi pasien berbicara agak lambat, pengucaran kata jelas dan
pembicaraan dapat dimengerti
c. Tidak ada hendaya berbahasa
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan baik walaupun keadaan pasien menangis.
B. Keadaan Afektif
Mood : Hipotim
Afek : Depresif/ dalam rentang luas
Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi: Tidak ada
2. Depersonalisasi: Tidak ada
3. Derealisasi: Tidak ada
4. Ilusi: Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas : Pasien dapat menjawab spontan saat diajukan
pertanyaan
b. Kontinuitas: Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
c. Hendaya Berbahasa: Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikir: Normal, waham tidak ada
E. Fungsi Intelektual/ Kognitif
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan : Pasien lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)
Pengetahuan umum : Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat
siapa presiden Indonesia dan sistem jaminan Kesehatan di Indonesia
sekarang
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi pasien baik, pasien dapat berfikir 100 dihitung mundur ke 80,
pasien juga mampu mengalikan angka seperti 4x5 atau 5x10. Perhatian
pasien baik, pasien bisa bisa menyebutkan benda – benda yang
berawalan huruf A atau J.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengetahui wawancara dilaksanakan pada pagi
hari
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS UKRIDA
c. Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja saudaranya, siapa yang
tinggal serumah dengan nya, dan mengetahui sedang diwawancara
oleh siapa
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui dia sedang konsultasi dan
wawancara
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD
b. Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukan pada bulan lalu
c. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat makan apa kemarin
d. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan dapat mengulang 5
kata yang disebutkan oleh pemeriksa seperti kursi, gunting, meja, batu,
dan sepatu
e. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini
 5. Kemampuan baca tulis : Baik
6. Kemampuan visuospatial : Baik
7. Berpikir abstrak : Baik, pasien dapat menjelaskan
persamaan antara jeruk dan apel
8. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat melakukan
perawatan diri sehari-hari secara mandiri seperti mandi, makan, minum
dan melakukan pekerjaan rumah sendiri
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien terganggu, selama wawancara pasien tidak
dapat mengontrol emosinya dengan baik (menangis)
H. Tilikan
Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya mengalami
kedukaan dan pasien memerlukan pengobatan untuk dapat tidur nyenyak
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup baik dengan jujur
mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan
keterangan dari suami pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.
IV. Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Gambaran umum:
TD : 120/80
Nadi : 78x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.5 oC
TB : 158 cm
BB : 56 Kg
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : Normocaephal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
  Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : Normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: Gerakan dada simetris
o Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: Ictus cordis teraba
o Perkusi: Batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: Bentuk datar
o Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: Bising usus normal
 Ekstremitas: Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik
V. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : [F33.1] Gangguan Depresi Sedang
Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga dan lingkungan
Aksis V : GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
VI. Penatalaksanaan
 Sertraline 50 mg 1x1 tablet /oral/hari
Serotonin selective reuptake inhibitor (SSRI ) seperti Sertraline,
Paroxetine, Fluvoxamine, Citalopram. Obat ini bekerja di dalam SSP dengan
menghambat secara selektif ambilan kembali serotonin (5-HT). efek
 sampingnya berbeda dengan antidepresan trisiklik, yaitu bahwa SSRI jarang
menyebabkan sedasi yang bermakna, efek samping anti muscarinic,
peningkatan berat badan, hipotensi, atau kardiotoksisitas. Akan tetapi, SSRI
cenderung menyebabkan mual dan muntah, dan terkadang, diare. SSRI sangat
aman dalam keadaan overdosis.

Psikoterapi.
Berbagai jenis psikoterapi tersedia bagi pasien depresif ringan atau sedang atau bagi
pasien yang telah sembuh dari episode depresif berat. Terapi tersebut meliputi: terapi
kognitif berupa pengajaran agar pasien dapat menghadapi kognisi depresif personal;
terapi kelompok; psikoterapi, psikoanalisis; dan pada kasus masalah keluarga atau
perkawinan, terapi keluarga dan terapi mental. Semua terapi dapat digunakan bersama
farmakoterapi.
VII. Prognosis
Dubia ad bonam
Prognosis pasien ini adalah baik karena didapatkan fungsi keluarga dan fungsi sosial
yang stabil, tidak terdapat gejala psikososial, komorbiditas dan gangguan psikiatri
lainnya