Gabriel Hezekiah Hadisaputro

112020025

CBD
Pembimbing : dr. Lies
Luthariana., Sp.PD
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• TTL : Jakarta, 1 April 1963
• Usia : 58 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Koja
Anamnesis
• Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 24 Juli 2021
• Jam : 10.00 WIB

Keluhan Umum
• Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD Koja, dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang
lalu. Keluhan sesak nafas disertai dengan kedua kaki dan tangan terasa kebas
sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual, muntah,
demam, batuk, bab berdarah atau bab hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu

• (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Asma

• (-) Batu ginjal (-) Alergi (-) Jantung

• (-) Penyakit prostat (-) Operasi (+)Anemia, transfusi 2x di RSUD Koja

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan kesehatan Penyebab meninggal

Kakek - Laki-laki - -

Nenek - Perempuan - -

Ayah - Laki-laki - -

Ibu - Perempuan - -

Saudara - - - -

Anak - - - -
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi   √  
Hipertensi   √  
Diabetes   √  
melitus
Jatung   √  
Ginjal   √  
 Dada (Jantung/paru)
Anamnesis • (-) Nyeri dada (+) Sesak nafas

Sistem • (-) Berdebar-debar (-) Batuk darah

• (-) Ortopnoe (-) Batuk
Anamnesis Sistem
Saraf dan otot
• (-) Anestesi (-) Sukar mengingat
• (-) Parastesi (-) Ataksia
• (-) Otot lemah (-) Hipo/ hiper-esthesi
• (-) Kejang (-) Pingsan
• (-) Afasia (-) Kedutan
• (-) Amnesia (-) Vertigo
• (+) Parestesia (-) Gangguan bicara
Anamnesis Sistem
Ekstremitas
• (-) Bengkak ` (-) Defprmitas
• (-) Nyeri sendi (-) Sianosis
• (+) Parestesia
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4 M6 V5
Tekanan darah : 146/124mmHg
Nadi : 122x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit (reguler)
SpO2 : 98%
 Mata
• Kelopak : Bengkak (-) Lensa
: Jernih

Pemeriksaan • Konjungtiva
: Normal
: Anemis +/+ Visus

Fisik • Sklera : Ikterik -/- Gerakan mata

: Aktif
• Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Pemeriksaan Fisik

Paru – Paru Kanan Kiri

Auskultasi Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Wheezing (−), Ronki (−) Wheezing (−), Ronki (−)
Pemeriksaan Fisik

Jantung
Auskultasi S1 – S2 reguler

Gallop (−), Murmur (−)

 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Palpasi Dinding Perut : Supel

Auskultasi Bising usus (+)

 Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : Normotonus

Normotonus Massa : Eutrofi Eutrofi

Pemeriksaan • Gerakan : Aktif Aktif

Fisik • Kekuatan :5 5

• Lain-lain :Parasestesia Parasestesia

• CRT : < 2s < 2s

 Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
• Luka : Tidak Ada Tidak ada
• Otot (tonus dan masa) : Normotonus Normotonus

Pemeriksaan
• Sendi : Normal Normal
• Gerakan : Aktif Aktif
Fisik • Kekuatan :5 5
• Edema : Tidak ada Tidak Ada
• CRT : < 2s < 2s
• Lain-lain : Parasestesia Parasestesia
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujuk
Hematologi      
Darah Rutin      
Hemoglobin 7.6 g/dL 13.5 – 18.0
Jumlah Leukosit 6.23 10^3/L 4.00 – 10.50
Hematokrit 29.6 % 42.0 – 52.0
Pemeriksaan Jumlah Trombosit 302 10^3/L 163 – 337

Penunjang Jumlah Eritrosit 4.96 Juta/L 4.70 – 6.00

MCV 60 Fl 78 – 100
MCH 15 Pg 27 – 31
MCHC 26 g/dL 32 – 36
RDW-CV 18.8 % 11.5 – 14.0
 Hitung Jenis      
Basofil 0.5 % 0.2 – 1.2
Eosinofil 0.8 % 0.8 – 7.0
Neutrofil 65.0 % 34.0 – 67.9
Limfosit 27.6 % 21.8 – 53.1
Monosit 6.1 % 5.3 – 12.2

Pemeriksaan NLR&ALC    

Penunjang NLR
ALC
2.36
1719
 
/L

Kimia Klinik      
Glukosa sewaktu 81 /L 70 – 200
Serologi      
CRP Kuantitatif 0.02 mg/dL
Ringkasan

Laki-laki usia 58 tahun datang dengan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu disertai
dengan keluhan parestesia pada kaki dan tangan. Pasien sebelumnya memiliki
riwayat transfusi sebanyak 2x di RSUD Koja. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan Hb 7.6, MCV 60, MCH 15, MCHC 26, RDW-CV 18.8.
 Masalah

Anemia
•Dipikirkan Anemia ec defisiensi besi pada keluhan pasien mengalami sesak nafas
disertai dengan parestesia pada tangan dan kaki. Pasien juga memiliki riwayat anemia dan
ditransfusi sebanyak 2x. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7.6, MCV 60, MCH 15, MCHC 26, RDW-CV 18.8.
•Kemungkinan diagnosis banding adalah Thalasemia karena keluhan pasien mengalami
sesak nafas disertai dengan parestesia pada tangan dan kaki. Pasien juga memiliki riwayat
anemia dan ditransfusi sebanyak 2x. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva
anemis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7.6, MCV 60, MCH 15, MCHC 26,
RDW-CV 18.8.
Rencana diagnostik :
 Feritin Serum
 TIBC (Total Iron Binding Capacity)
 Besi serum
 Hapusan darah tepi

Rencana Pengobatan

 Infus NaCl 0.9% 6tpm

 Tranfusi PRC (Packed Red Cell) 250cc/hari

 Terapi besi Oral: sulfas ferosus 3x200mg

 Vitamin C 3x100 mg
Rencana Edukasi
• Mengkonsumsi makanan tinggi besi seperti daging, sayuran hijau, produk kedelai
• Minum vitamin C atau konsumsi buah tinggi vitamin C dapat meningkatkan
absorpsi besi
 Laki-laki berusia 58 tahun datang dengan
Anemia ec defisiensi besi. Rawat inap
dilakukan untuk memantau HB pasien dan
Kesimpula memastikan penyebab anemia pasien.

n dan Prognosis
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam