Nama : Sri Ayu Mega

Santika
NIM : 112020062
Universitas : UKRIDA

LEMBAR RINGKASAN PRESENTASI KASUS

I. Identifikasi pasien
Nama : Tn.F
Umur/TTL : 24 tahun/ Serang, 5 Maret 1997
Alamat : Serang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP

II. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 2 Juni 2021 pukul 11.00 WIB
Alloanamnesis (nenek dari pihak ibu pasien) pada tanggal 2 Juni 2021 pukul
19.22 WIB
Keluhan Utama :

Pasien marah-marah sangat kuat, berbicara tidak nyambung, dan

sempat masuk ke rumah tetangga jam 12 malam membawa kunci inggris dan
pisau.

Riwayat penyakit sekarang :

Keterangan dari nenek pasien mulai dari bulan September 2020, pasien
sudah tidak lagi minum obat sehingga akhirnya masuk ke RSJ dr Soeharto
Heerdjan dengan keluhan kambuh marah-marah sangat kuat, berbicara juga
tidak nyambung, dan sempat masuk ke rumah tetangga jam 12 malam
membawa kunci inggris dan memegang pisau. Masyarakat sampai mengira
maling dan pasien sempat dipukuli oleh masyarakat, sehingga nenek pasien
langsung membawa pasien ke RSJ dr Soeharto Heerdjan.
 Pada tahun 2016 pasien melakukan pengobatan pertama kali ke RSJ dr.
Soeharto Heerdjan dengan gejala ngamuk, emosinya tinggi, jika marah semua
orang disekitar akan dipukul, hal ini terjadi karena mendengar bisikan-bisikan
perintah dari seseorang. Selain itu pasien juga memiliki halusinasi visual
dimana melihat kambing bertanduk emas saat tengah malam. Kemudian
setelah minum obat rutin 3 tahun berturut-turut rawat jalan ke RSJ dr. Soeharto
Heerdjan gejala yang dialami pasien mereda.

Pada tahun 2018-2019 pasien sempat berhenti dan jarang minum obat,
dengan alasan karena perjalanan ke RSJ Soeharto Heerdjan jauh, sehingga
nenek pasien membawa pasien berobat ke Rumah Sakit Umum yang terdekat,
namun karena keterbatasan obat jadi pasien minum obat seadanya.

Sejak tahun 2020 karena adanya pandemi Covid-19, nenek pasien jarang
mengambil obat ke Rumah Sakit Umum, kemudian nenek pasien beralih
mengambil obat ke Puskesmas terdekat dan hanya mendapat pengobatan
selama 2 bulan saja di Pukesmas. Mulai dari bulan September 2020, pasien
sudah tidak lagi minum obat sehingga akhirnya masuk ke RSJ dr Soeharto
Heerdjan dengan timbul gejala agresif.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif, tidak pernah ada

gangguan jiwa, dan tidak pernah memiliki gangguan medik lainnya.

Riwayat penyakit keluarga:

Dikeluarga pasien tidak pernah ada yang mengkonsumsi zat psikoaktif,

tidak pernah ada yang memiliki gangguan jiwa, dan tidak pernah ada yang
memiliki gangguan medik lainnya.

Riwayat Psikososial :

Menurut keterangan dari nenek pasien, pasien memiliki trauma

keluarga, dimana orang tua pasien bercerai sejak pasien umur 6 bulan
sehingga pasien dibesarkan oleh neneknya dari kecil dan kurang kasih sayang
dari orang tua. Kedua orang tua pasien sudah menikah lagi. Pasien juga
 mengatakan bahwa timbulnya marah karena setiap keinginan/permintaan dari
pasien tidak pernah di turuti oleh orang tuanya.

Pasien pernah ikut pesantren namun keinginan dari ibunya dan bukan
minat dari pasien sendiri. Saat di pesantren pasien hanya bertahan beberapa
bulan saja dan pindah ke pesantren lain dan tetap bertahan beberapa bulan saja
sehingga berhenti. Hal ini karena setiap disekolah baik di SMP dan pesantren,
pasien selalu membuat keributan dan pernah kabur ke jalan kereta seperti
orang ketakutan.

Menurut pasien, pasien dulu pernah bekerja di bengkel las setelah lulus
SMP dan tidak ada masalah di tempat pekerjaan.

III. Status Mentalis

a. Deskripsi Umum
 Penampilan : Rapi, bersih, penampilan sesuai dengan
usianya
 Kesadaran : Compos mentis / GCS 15
 Aktivitas psikomotor : Pasien duduk dengan tenang, selalu kontak
mata dengan pemeriksa
 Pembicaraan : Spontan, lancar, volume cukup, intonasi
sedang, artikulasi jelas, dan tidak ada gangguan bahasa
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
b. Alam perasaan
 Mood : Eutim
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
c. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual (sudah tidak
terlalu menonjol)
 Ilusi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
d. Proses pikir
 Produktivitas : Cukup ide
  Kontinuitas : Koheren
e. Isi pikir
 Waham : Tidak ada
 Preokupasi : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
f. Daya nilai
 Daya nilai sosial : Tidak terganggu (pasien mengetahui perbuatan
baik dan buruk)
 Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien mengetahui apa yang
harus dilakukan saat pemeriksa menggambarkan situasi tertentu)
 RTA : Terganggu (terdapat halusinasi namun sudah
tidak menonjol)
g. Sensorium dan kognitif
 Taraf intelegensi : Sesuai dengan taraf pendidikan
 Konsentrasi/perhatian : Baik pasien dapat menyampaikan apa yang
dirasakan dan memperhatikan apa yang disampaikan pemeriksa. Pasien
juga mampu mengikuti instruksi pemeriksa.
h. Kemampuan menolong diri : Baik (mampu makan, mengambil minum,
BAB, dan BAK sendiri)
i. Pengendalian impuls
Baik, saat wawancara pasien tampak tenang
j. Tilikan
Tilikan 6 : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, tahu penyebabnya dan mau
minum obat teratur.

IV. Diagnosis
 Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Axis II : Tidak ada
 Axis III : Tidak ada
 Axis IV : Masalah perceraian orang tua dan sekolah tidak sesuai
minatnya, masalah akses pelayanan kesehatan yang mengakibatkan putus
obat.
  Axis V : GAF Current = 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan), GAF HLPY = 20-11 (bahaya mencederai diri/orang
lain, disabilitas sangan berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
V. Tatalaksana
Farmakoterapi
 Trihexylphenidil 2x2 mg PO
 Risperidon 2x2 mg PO

Psikoterapi

 Psikoedukasi

Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan

kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien, bertujuan
agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien,
seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan pasien agar teratur
minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.
 Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan
pasien lain selama di rawat di bangsal.

VI. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

VII. Pencegahan
Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan, melukai diri sendiri dan
orang lain. Meminum obat secara rutin tidak putus obat.

Diketahui oleh pembimbing

(dr. H. Muh. Danial Umar, Sp. KJ)