Long Case

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing : dr. H. Muh. Danial Umar, Sp.Kj

Gabriel

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
Periode 17 Mei – 12 Juni 2021
 Identitas Pasien
 Nama Lengkap : MS

 Umur : 24 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Suku Bangsa : Jawa

 Pendidikan Terakhir : SMA

 Agama : Islam

 Status Perkawinan : Belum Menikah

 Alamat : Jl. Jati Murni Bunti No.10, Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan

 Dokter yang Merawat : dr. H. Muh. Danial Umar, Sp.KJ

 Ruang Perawatan : Bangsal Nuri

 Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar oleh kakak pasien

Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis Alloanamnesis
 Tanggal 2 Juni 2021. Pk. 11.00 WIB,  Tanggal 3 Juni 2021 Pk. 17.50 WIB,
diruang rawat inap Nuri melalui telp dengan kakak laki-laki
pasien.
 Keluhan Utama

 Autoanamnesis

 Pasien datang ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan dibawa oleh kakak

pasien karena pasien sering marah-marah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
(tanggal 28 Mei 2021).

 Alloanamnesis

 Pasien datang ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan dibawa oleh kakak

pasien karena mengejar dan menyerang orang lain sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit (tanggal 28 Mei 2021).
 Riwayat Gangguan sekarang
Autoanamnesis & Alloanamnesis
 Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGD RSJ dr. Soeharto Heerdjan dengan keluhan pasien sering
marah-marah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Kakak pasien mengatakan pasien sering
mengejar orang-orang dan menuduh orang tersebut adalah setan. Pasien terkadang suka mengejar dan
memukul kakak perempuannya.

 Kakak pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat inap di RSJ Soeharto Heerdjan sebanyak 5
kali sejak 2018. Pasien memiliki riwayat penggunaan Alkohol (+) dan merokok (+), namun penggunaan
NAPZA (—) disangkal oleh pasien. Riwayat kepatuhan obat pasien sangat buruk menurut kakak laki-
laki pasien.
 Pasien mengatakan bahwa dirinya akhir-akhir ini pasien mudah tersinggung.
Pasien mudah sekali marah-marah jika diledek. Pasien merasa stress dan banyak
pikiran sejak 1-2 tahun terakhir. Pasien merasa dia tidak memiliki masa depan,
tidak percaya diri dan tidak berguna lagi. Pasien tidak suka jika barang yang dia
rasa miliknya digunakan oleh orang lain.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik

 Pada tahun 2015 sempat mengurung diri selama 1 tahun hal ini disebabkan karena
pasien di DO dari SMK Penerbangan, pasien hanya pergi bersekolah tetapi tidak mau bergaul ataupun
bertemu orang lain. Pada tahun tersebut, pasien saat subuh pernah kabur dari rumah dan lari ke kuburan
yang tidak jauh dari rumah. Saat ada yang mendekati pasien, pasien menganggap orang tersebut setan
atau mahkluk jahat. Pada 2 tahun lalu sempat mendegar bisikan agar dia tidak sholat. Pada tahun lalu
sempat ada keinginan untuk bunuh diri dengan cara loncat dari atap rumah dan menusukan diri dengan
pisau setelah mendengar bisikan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mudah marah dan
menyerang orang lain.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Grafik Perjalanan Penyakit
 Tahun 2015 pasien di DO dari SMK Penerbangan karena tidak sekolah. Pasien tidak sekolah
karena sempat diserang oleh anak sekolah lain sehingga tas sekolahnya hilang dan pakaian
pasien rusak.

 Tahun 2015, pasien pertama kali mengurung diri dirumah sejak pindah ke sekolah swasta,
tidak ingin bertemu dengan siapapun dan hanya pergi ke sekolah.

 Tahun 2015, saat subuh pasien sempat kabur dari rumah ke kuburan. Saat didekati warga, dia
meneriaki semua warga adalah setan atau makhluk halus.
 Tahun 2019 pasien sempat mendengar bisikan untuk tidak melakukan ibadah
sholat.

 Tahun 2019 pasien sempat mengejar dan memukul kakak perempuannya.

 Pada tahun 2020, pasien sempat memiliki keinginan bunuh diri dengan cara
loncat dari atap rumah dan menggunakan pisau setelah mendegar bisikan.

 2 minggu lalu, pasien mengejar beberapa anak-anak disekitar rumahnya dan

meneriaki mereka sebagai setan atau makhluk halus.
Riwayat Gangguan Medik

 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis. Pasien tidak pernah mengalami
kejang. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma pada kepala yang
menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran.
Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif

 Pasien merokok, memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol, namun tidak pernah

mengkonsumsi NAPZA.
Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

 Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Pasien dilahirkan

secara normal. Riwayat kesehatan ibu baik selama hamil dan tidak ada komplikasi
kehamilan.

2. Riwayat Perkembangan Fisik

 Pasien tidak mengalami kelainan, perkembangan pasien baik secara berat badan dan
tinggi badan sesuai menurut anak seusianya.
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

 Pasien tumbuh dengan normal selayaknya umur 0-3 tahun.

b. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

 Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal.

c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

 Pasien bersekolah sampai lulus SMA, namun sempat di DO saat akan naik kelas 3 SMA
sehingga pasien pindah sekolah. Sejak saat itu pasien sempat mengurung diri sampai
dengan lulus SMA. Namun sejak 1 tahun belakangan pasien mulai bergaul lagi dengan
teman disekitar tempat tinggal.
Riwayat Pendidikan

 Pasien menempuh pendidikan sampai sekolah menengah atas. Menurut kakak pasien, prestasi
belajar pasien cukup baik dan pasien lulus sekolah tepat waktu walaupun sempat di DO
sehingga pindah sekolah.

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan tidak rajin beribadah

Riwayat Keluarga
Dikeluarga tidak ada menderita keluhan yang sama
Riwayat Pelanggaran Hukum

 Pasien tidak pernah bermasalah dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat
tindak pidana.

 

Riwayat Perkawinan dan Psikososial

 Pasien belum pernah menikah. Hubungan pasien dengan tetangga, saudara dan
kakak ipar baik.
Riwayat Keluarga
 Pasien merupakan anak kelima dari lima saudara. Saat ini pasien tinggal bersama
dengan kakak yang tertua nya. Di keluarga tidak ada yang memiliki gejala yang
serupa ataupun riwayat gangguan jiwa.
Status Mental

 Deskripsi Umum

1. Penampilan : Penampilan sesuai usia dan tampak rapi.

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien tampak gelisah dan normal

4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif saat ditanya oleh pemeriksa.

5. Pembicaraan : Spontan, intonasi dan volume keras, artikulasi jelas, bahasa

dapat dimengerti, tempo lambat.
Alam Perasaan

1. Mood : hipotimia

2. Afek : sempit

3. Keserasian dengan afek : Serasi

Gangguan Persepsi

4. Halusinasi : auditorik

5. Ilusi : tidak ada

6. Depersonalisasi : tidak ada

7. Derealisasi : tidak ada

 Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Baik (Pasien mengetahui nama presiden dan wakil presiden saat ini)

Kecerdasan Baik (Pasien dapat berhitung dengan baik)

Konsentrasi dan Perhatian Baik (Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik)

Orientasi Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam hari serta mengetahui hari saat
 Waktu wawancara)

 Tempat Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ Soeharto Heerdjan)

 
 Orang Baik (Pasien mengetahui dirinya dibawa ke RSJ oleh kakaknya).

Daya Ingat  
 Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat alamat rumahnya)
 Jangka Pendek Baik (Pasien mengingat sudah makan pagi & siang, dan mengingat menu apa saja yang
dimakan)

 Segera Baik (Saat akhir wawancara, pasien masih mengingat nama dokter muda)

 
Pikiran Abstraktif Baik
Visuospasial Baik (Pasien dapat bercerita dari ruangan mana ia berjalan)

Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik (Pasien bisa makan, minum, mandi, serta merawat diri sendiri)
Proses Pikir

 Arus pikir

a. Produktivitas : berpikir cepat dan berbicara spontan

b. Kontinuitas : terarah dan relevan

c. Hendaya bahasa : koheren

 Isi pikir

a. Waham : tidak ada

b. Preokupasi : tidak ada

c. Obsesi : tidak ada

d. Fobia : tidak ada

Pengendalian Impuls

 Lemah karena pasien terkadang masih terpikir untuk bunuh diri atau ingin menyerang
orang lain jika mendengar bisikan.

Daya Nilai

1) Uji daya nilai : Terganggu

2) Daya nilai sosial : Terganggu

Tilikan

 Derajat 3  Pasien tahu bahwa dia sakit tetapi menyalahkan orang lain.

Reliabilitas

 Dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

 Tekanan darah : 104/61 mmHg

 Frekuensi nadi : 92 x/ menit

 Frekuensi nafas : 20 x/menit

 Suhu : 35.9 C
 Kulit : Coklat, ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik.

 Kepala : Normocephali

 Mata : dalam batas normal

 Hidung : dalam batas normal

 Telinga : dalam batas normal

 Mulut : dalam batas normal

 Leher : dalam batas normal

 Paru

 Inspeksi : dalam batas normal

 Palpasi : dalam batas normal

 Perkusi : dalam batas normal

 Auskultasi : dalam batas normal

 Jantung

 Inspeksi : dalam batas normal

 Palpasi : dalam batas normal

 Perkusi : dalam batas normal

 Auskultasi : dalam batas normal

 Abdomen

 Inspeksi : Datar

 Palpasi : dalam batas normal

 Perkusi : dalam batas normal

 Auskultasi : dalam batas normal

 Ekstremitas : dalam batas normal

Status Neurologis

 Saraf kranial : Dalam batas normal

 Refleks fisiologis : Dalam batas normal

 Refleks patologis : Tidak ada

 Motorik : Tidak terganggu

 Sensibilitas : Dalam batas normal

 Fungsi luhur : Tidak terganggu

Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah lengkap : Dalam batas normal

 Pemeriksaan fungsi hati : Dalam batas normal

Penemuan Bermakna

 Pada tahun 2015, pasien selama 1 tahun mengurung diri dan hanya pergi ke sekolah. Saat
subuh pasien pernah lari ke kuburan dekat rumah dan ketika ada orang yang mendekati dia
akan meneriaki orang tersebut dianggap setan atau makhluk jahat. Tahun 2019, pasien
mendengar bisikan untuk berenti sholat dan juga pasien sempat mengejar kakaknya lalu
memukulinya. 1 tahun lalu pasien berniat bunuh diri setelah mendengar bisikan. 2 hari
sebelum masuk rumah sakit (28 Mei 2021), pasien mengejar dan menyerang anak-anak
disekitar tempat tinggalnya. Pasien merasa takut tidak punya masa depan karena tidak
dapat melanjutkan sekolah dan tidak bekerja.
Diagnosis Multiaksial

 Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

 Axis II : Tidak ada

 Axis III : Tidak ada

 Axis IV : Masalah pendidikan karena tidak bisa menyelesaikan sekolah yang

diinginkan pasien

 Axis V : GAF Current: 50-41

Diagnosis Banding

 Gangguan Depresi Pasca-skizofrenia, Gangguan Episode Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik
 Evaluasi Multiaksial
A. Aksis I: Gangguan Skizofrenia Paranoid

 Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan menjadi:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya

a. Hendaya dalam fungsi sosial dan fungsi sehari-hari

b. Distress: merasa tidak nyaman dan terganggu dengan gejala yang ada

2. Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik dan simptomatik karena:

a. Tidak ada riwayat trauma kepala

b. Tidak ada gangguan neurologis

c. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan
usia pasien belum menunjukkan adanya tanda – tanda penyakit degeneratif)
3. Gangguan bukan merupakan gangguan mental & perilaku akibat zat psikoatif karena :

a. Tidak ada riwayat penyalahgunaan narkotika

4. Diagnosis kerja adalah F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria seperti :

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

b. Sebagai tambahan :

 Halusinasi dan atau waham harus menonjol;

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit,
mendengun atau bunyi tawa

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi atau “passivity” dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam adalah paling khas

 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

 Dari hasil autoanamnesis, serta pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan tanda
retardasi mental.

Aksis III: Kondisi Medis Umum

 Tidak ada

Aksis IV: Masalah dengan primary support group dan Masalah Pekerjaan (pencetus kondisi diagnosis Aksis I saat
ini)

 Masalah dengan pendidikan. Pasien merasa gagal setelah dikeluarkan dari SMK Penerbangan.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

 GAF Current : 50-41 (Gejala berat, disabilitas berat).

Daftar Masalah

a) Organobiologik : Tidak ada

b) Psikiatrik : Terdapat gejala halusinasi auditorik, berupa sering mendengar suara

untuk bunuh diri dan orang yang dilihat adalah setan atau makhluk jahat. Sementara ini
pasien sudah semakin terkontrol namun masih harus diawasi karena ada kecenderungan
iritabel.

c) Keluarga dan lingkungan : Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik karena
pasien selalu curiga kepada sodaranya, namun dengan lingkungan sosial baik
Tatalaksana

Tetap observasi di rawat inap

 Dengan indikasi:

 Untuk mengatasi gejala halusinasi

 Pasien masih rawan menjadi iritable.

 Observasi lebih lanjut

Psikofarmaka

 Risperidone 2x2 tab 4 mg/hari

 Clozapine 2x1 tab 50mg/hari

Psikoedukasi

 Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami
pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek
samping pengobatan dan prognosis penyakit.

Psikoterapi

 Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya.

 Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang atau
dapat dikendalikan.

 Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk
mengurangi gejala.
 Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik dan
tanda vital dalam batas normal)

 Quo ad functionam : dubia ad bonam (Pasien masih dapat berkomunikasi dengan

orang lain dan dapat merawat dirinya sendiri)

 Quo ad sanationam : dubia ad malam (Pasien dapat kambuh sewaktu-waktu apabila

tidak patuh dengan pengobatan)