LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID
(F20.0)

DISUSUN OLEH :
GIAVANNY EKA RANI PUTERI
1320221102

PEMBIMBING :
dr. MARDI SUSANTO, SpKJ (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN ‘VETERAN’ JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
2014
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Teknisi Generator
Alamat : Pondok Gede

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 September 2014
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk
kontrol dan obatnya sudah habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dengan tujuan kontrol. Keluhan awal pasien yaitu pasien
tidak bisa tidur. Saat ditanyakan lebih lanjut, penyebab pasien tidak bisa tidur
ialah karena pasien selalu merasa curiga bahwa orang lain membicarakan dirinya
sehingga pasien merasa tersinggung. Keluhan ini mulai dirasakan sejak awal
bulan agustus 2014. Namun baru dirasakan sangant mengganggu pada tanggal 17
agustus 2014.

Selain itu pasien juga merasa bahwa penyiar diseluruh stasiun TV juga
menyindirnya, begitu juga dengan status kontak BBM teman-temannya. Pasien
juga merasa tetangganya pun membicarakan pasien. Bila sedang dijalan, pasien
merasa dilihati oleh orang-orang sekitar dan apabila pasien bertemu dengan polisi,
pasien akan merasa diikuti oleh mobil polisi. Pasien juga merasa ada suatu pihak
atau oknum yang akan berbuat jahat kepada pasien, walaupun sampai sekarang
pasien masih belum tahu siapa pihak atau oknum tersebut. Pasien merasa semua
orang bisa membaca ataupun menebak pikirannya. Pasien merasa orang-orang
sekelilingnya menganggap dirinya aneh.

Saat ditanya mengenai bagaimana perasaannya saat ini, pasien menjawab

tidak tahu. Pasien hanya merasa rendah diri atau minder karena merasa bahwa
orang-orang sekitar menganggapnya aneh. Ekspresi wajah pasien juga tumpul.
Pasien terlihat terlalu banyak berpikir dan lamban dalam menjawab pertanyaan.

Pasien memiliki kebiasaan merokok dari saat SMK kelas 3, tetapi tidak
pernah menggunakan zat-zat psikoaktif maupun alkohol. Pasien menyangkal
adanya halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi gustatorik, halusinasi
olfaktorius maupun halusinasi taktil.

Pada anamnesis terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik. Pasien

dapat menjawab pertanyaan dengan tepat ketika ditanya siapakah presiden
terpilih, pasien menjawab Joko Widodo.

Penilaian daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat menjawab tentang

perhitungan dan pengurangan 100 -7 dengan tepat.

Orientasi waktu pasien baik, pasien dapat mengetahui waktu ketika

wawancara dilaksanakan, yaitu siang hari. Orientasi tempat pasien baik, pasien
mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orientasi orang baik, pasien mengetahui dan mengenali bahwa pemeriksa adalah
dokter. Orientasi situasi baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang melakukan
proses wawancara dengan dokter untuk mengetahui lebih lanjut tentang
kondisinya.

Uji daya ingat pasien baik. Daya ingat jangka panjang pasien baik, hal ini
terbukti dengan pasien dapat mengingat bahwa saat SD, SMP dan STM pasien
bersekolah di daerah Kelender. Daya ingat jangka pendek pasien baik, hal ini
terbukti dengan pasien ingat saat datang tadi ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan dengan diantar oleh mobil kantor. Daya ingat segera pasien baik,
hal ini terbukti ketika pemeriksa meminta pasien untuk menyebutkan kembali
lima nama kota yang telah disebutkan, yaitu Jakarta, Cirebon, Semarang, Jogja,
Surabaya secara berurutan.
 Daya abstrak pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai apa
arti dari peribahasa ‘tong kosong nyaring bunyinya’ dan ‘air susu dibalas dengan
air tuba’ yaitu ‘banyak omong’ dan ‘kebaikan dibalas dengan kejahatan’.

Daya nilai pasien baik, terbukti dengan saat pasien diberikan suatu
permasalahan apabila pasien bertemu dengan anak kecil yang ingin menyebrang,
maka pasien akan membantu anak kecil itu untuk menyebrang.

Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pasien empat bersaudara,

dengan ketiga kakaknya adalah perempuan dan sudah menikah sedangkan pasien
adalah anak terakhir/bungsu. Orang tua pasien telah bercerai kurang lbeih 7 tahun
yang lalu. Kejadian ini membuat pasien syok, dan pasien juga merasa disalahkan
oleh keluarga ayahnya karena membela ibunya. Kemudian pasien tinggal bersama
ibunya dan ibunya menikah lagi. Pasien merasa kesal kenapa orang tuanya
bercerai, Menurut pasien hal ini dikarenakan ibunya memiliki pria simpanan.
Pasien sempat tinggal bersama ayahnya selama beberapa waktu, namun sekarang
ayahnya tinggal bersama kakaknya di tanah abang dan pasien sekarang tinggal
bersama ibunya yang kadang juga pergi dan menginap di kontrakan suami
barunya. Hubungan pasien dengan keluarganya tidak berjalan dengan harmonis.

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMK. Prestasi pasien selama

menjalani pendidikan biasa saja tidak ada yang menonjol. Pasien tidak pernah
tidak naik kelas. Pasien hanya memiliki satu hingga dua teman akrab. Pasien
jarang bersoasialisasi dengan tetangga. Pasien senang menyendiri, dan pasien
mengisi waktunya dengan tidur atau mendengarkan musik.

Pasien pernah berpacaran selama dua tahun namun diputuskan oleh

pacarnya dengan alasan banyak ketidakcocokan. Saat ditanya seperti apa
perempuan yang diinginkan pasien, pasien menjawab tidak ingin menikah, dan
saat ditanya kembali, pasien menjawab hanya ingin perempuan yang menerima
pasien apa adanya.

Pasien sempat tidak masuk kerja selama satu bulan akibat keluhan-keluhan
diatas. Saat diminta untuk menyebutkan tiga keinginan, pasien hanya berharap
agar dapat terus bekerja.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Pasien memiliki riwayat merokok sejak duduk di bangku SMK kelas 3, tidak
ada riwayat penggunan zat psikoaktif dan tidak mengonsumsi alkohol
sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Kanak- Kanak dan Remaja
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak banyak memiliki teman dan hanya
memiliki satu hingga dua teman akrab. Pasien tidak suka bergaul dengan
lingkungan sekitarnya.
2. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMK. Pasien mengambil
jurusan teknik elektro. Selama pendidikan tidak ada prestasi yang menonjol.
Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai teknisi generator di perusahaan di Cilandak. Pasien
sempat tidak bekerja selama satu bulan namun sekarang pasien sudah mulai
bekerja kembali.
4. Riwayat Pernikahan : pasien belum menikah
5. Riwayat Agama
Pasien beragama islam. Dalam menjalan sholat wajib 5 waktu, pasien masih
belum solat dengan penuh dan rutin. Mengaji juga masih terbata-bata.
6. Aktivitas Sosial
Pasien jarang bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Hanya satu
hingga dua tetangga yang pasien kenal. Pasien hanya sedikit memiliki teman.

E. Hubungan dengan Keluarga

Pasien tinggal bersama ibunya dirumah milik keluarganya. Hubungan
pasien dengan keluarga kurang berjalan dengan harmonis.
 F. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang
serupa dengan yang dialami pasien saat ini.

G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien merupakan laki-laki berusia 27 tahun. Pasien belum menikah. Saat
ini pasien tinggal bersama ibunya dirumah milik keluarganya. Hubungan pasien
dengan keluarganya terjalin kurang harmonis. Pasien bekerja, dan gaji pasien
cukup untuk kehidupannya sehari-hari. Biaya berobat pasien ditanggung sendiri
(tidak menggunakan asuransi).

H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Saat ini pasien hanya memiliki satu keinginan yang ingin dicapai yaitu agar
dapat terus bekerja.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang laku-laki berusia 27 tahun, penampilan pasien
tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi dan perawatan diri baik.
 Kesadaran : compos mentis
 Konstak psikis : dapat dilakukan pasien dan cukup wajar

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

 Cara berjalan : baik
 Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata kurang,
tidak ada gerakan involunter, pasien tidak terlihat gelisah, dan pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik namun lamban.

3. Pembicaraan
 Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter
dengan baik
 Kualitas : bicara tidak spontan, volume bicara pelan, artikulasi
jelas, pembicaraan dapat dimengerti.
 4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Afek (Mood) : Rendah diri
2. Ekspresi (Afektif) : Menyempit
3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai
4. Empati : pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
 Taraf Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah hingga SMK. Selama menempuh
pendidikan tidak ada prestasi yang menonjol.
 Pengetahuan Umum
Baik, karena pasien dapat mejawab dengan tepat ketika ditanya tentang
siapa presiden terpilih RI 2014.

2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga selesai.
Pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 -7 = 93.

3. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari
 Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di Poliklinik
Psikiatrii RSUP Persahabat
 Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
 Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang diwawancara

4. Daya Ingat
 Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat didaerah mana SD, SMP dan SMK
pasien bersekolah.
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat ingat tadi pasien diantar berobat ke RSUP Persahabatan
dengan menggunakan mobil kantor.
  Daya ingat segera
Baik, pasien dapat menyebutkan kembali lima nama kota yang telah
disebutkan oleh pemeriksa.
 Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh pemeriksa
yaitu tong kosong nyaring bunyinya dan air susu dibalas dengan air tuba.

6. Bakat Kreatif
Pasien dapat sedikit bermain alat musik

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan dan mandi
sendiri.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
 Halusinasi : pada pasien tidak terdapat halusinasi
 Ilusi : pada pasien tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

 Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
 Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
 Produktivitas : kurang, pasien hanya berbicara bila diberikan
pertanyaan oleh pemeriksa
 Kontinuitas : baik
 Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahsa pada pasien
2. Isi Pikiran
 Preokupasi : tidak terdapat preokupasi
 Gangguan pikiran : pada pasien ini terdapat waham kejar, thought
broadcasting dan delusion of reference
 F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan
wawancaranya dengan baik.

G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Kurang, pasien kurang dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika pasien diberikan suatu permasalah bertemu dengan
seorang anak yang ingin menyebrang, maka pasien akan membantu anak
tesebut untuk menyebrang.
3. Penilaian Realita
Tidak baik, pada pasien terdapat waham kejar, thought broadcasting dan
delusion of reference.

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien laki-laki
berusia 27 tahun, sudah sekitar lebih dari sebulan yang lalu mengalami gangguan
kejiwaan. Pasien sadar bahwa ia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk
sembuh sehingga pasien berusaha untuk berobat dan meminum obat dengan rutin.

I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 4, dimana pasien sadar bahwa ia sedangp sakit namun pasien
tidak mengetahui penyebabnya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
  Tekanan darah
 Nadi
 Pernapasan
 Suhu
4. Bentuk badan
5. Sistem kardiovaskuler
6. Sistem musculoskeletal
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem urogenital
9. Gangguan khusus
: 120/75 mmHg
: 72 x/menit
: 20 x/menit
: tidak dilakukan pemeriksaan
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada

B. Status Neurologis
1. Saraf cranial : kesan dalam batas normal
2. Saraf motorik : kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetative : kesan dalam batas normal
5. Fungsi luhur : kesan dalam batas normal
6. Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki berumur 27 tahun datang rutin berobat
 Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan
orientasi pasien baik
 Pasien memiliki kebiasaan merokok, tidak memiliki riwayat penggunaan zat
psikoaktif (NAPZA), dan tidak ada riwayat mengkonsumsi alcohol
 Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan
yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan.
Pasien tidak pernah merasa sesuatu menggerayangi tubuhnya. Ketika pasien
bercermin, pasien tidak pernah merasakan ada hal yang aneh atau merasa
dirinya aneh. Pasien merasa orang-orang selalu membicarakannya sehingga
pasien merasa tersinggung. Pasien merasa ada oknum/pihak yang berniat jahat
kepada pasien. Pasien merasa penyiar diseluruh stasiun TV menyindir dirinya.
Pasien merasa diikuti oleh mobil polisi. Pasien juga merasa bahwa semua orang
dapat membaca pikirannya.
  Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan sampai SMK. Selama menempuh
bangku pendidikan, pasien tidak memiliki prestasi yang menonjol.
 Pasien mengalami kesulitan dalam bersosialisasi. Pasien hanya mengenal satu
hingga dua tetangga dan hanya memiliki beberapa teman dekat.
 Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/75 mmHg, nadi 72 x/menit dan
pernapasan 20x/menit.
 Saat wawancara berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa kurang.
 Pasien merupakan laki-laki berusia 27 tahun. Pasien belum menikah. Pasien
tinggal bersama ibunya dirumah milik keluarga. Hubungan pasien dengan
keluarga terjalin kurang harmonis.
 Pasien bekerja sebagai teknisi generator di daerah cilandak. Uang gaji pasien
cukup untuk membiayai keperluan sehari-hari. Biaya berobat pasien ditanggung
sendiri tanpa asuransi kesehatan.
 Pasien beragama islam dan kurang taat dalam menjalankan Ibadan
 Kegiatan pasien sehari-hari adalah bekerja sebagai teknisi generator.
 Pasien kurang mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar.
 Pada pasien ini didapatkan gejala sedang menetap, disabilitas sedang.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada

pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga meninmbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.

A. Diagnosis Aksis I
 Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat
kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
 Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA)
secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat konsumsi alcohol
 sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Zat Psikoaktif dan Alkohol (F.1).
 Berdasarkan autoanamnesa, pada pasien ini didapatkan gangguan menilai
realita yang ditandai dengan waham kejar, thought broadcasting dan delusion
of reference, maka pasien ini penderita Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia dejak masa kanak-
kanak hingga dewasa. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain sebagaimana
orang nirmal lain sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan kepribadian.
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SMK. Selama sekolah,
pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien biasa saja, dan
fungsi kognitif baik sehingga pasien tidak memiliki gangguan retardasi
mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental pada pasien ini, maka pada aksis II tidak ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/75 mmHg, nadi
72 x/menit dan pernapasan 20 x/menit. Maka aksis III pada pasien ini tidak ada
diagnosis.

D. Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berumur 27 tahun. Pasien belum menikah. Saat ini
pasien tinggal bersama ibunya. Orang tua pasien sudah bercerai 7 tahun yang lalu.
Hubungan pasien dengan keluarga kurang harmonis. Pasien masih bekerja dan
gaji pasien mencukupi kebutuhan pasien. Pasien hanya mengenal beberapa
tetangganya dan hanya memiliki beberapa teman dekat. Maka pada aksis IV
terdapat masalah sosial (masalah keluarga dan kurang dapat bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar).

E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa disabilitas dalam hubungan realitas dan
komunikasi, disabilitas sedang dalam beberapa fungsi. Maka pada aksis V
didapatkan GAF Scale 60-51.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F.20.0)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : terdapat masalah sosial (masalah keluarga dan kurang dapat
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
Aksis V : GAF Scale 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologis : waham kejar, thought broadcasting, dan delusion of reference
3. Sosioekonomi : terdapat masalah sosial (keluarga dan lingkungan sekitar)

IX. PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik :
 Pasien bersedia berobat ke rumah sakit dan meminum obat secara rutin
 Pasien memiliki keinginan ingin sembuh dan kembali produktif
 Pasien mau mendekatkan diri kepada Tuhan YME
B. Prognosis ke arah buruk :
 Pasien kurang mendapatkan perhatian dari keluarga
 Pasien masih dapat berselisih paham dengan keluarga
 Pasien sedikit memiliki teman yang dapat membantu keadaan pasien
C. Kesimpulan :
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia
 Ad sanationam : dubia
X. TERAPI
A. Psikofarmaka
 Risperidon 2 x 2 mg
 Lorazepam 1 x 1 mg
 Enervon C 1 x 1
B. Psikoterapi
 Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
YME agar pasien lebih banyak mendapatkan ketenangan
o Menyarankan pasien untuk banyak bergaul
o Menyarankan pasien untuk banyak berjalan-jalan
o Bila ada masalah, ceritakan ke orang dekat
o Menyarankan pasien untuk terus semangat berkerja.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003

2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.