LAPORAN KASUS

“Skizofrenia”

Disusun Oleh:
Tiara Mutia
1102018213

Pembimbing:
dr. Henny Riana, Sp,KJ (K)
Kombes Pol dr. Karjana, Sp.KJ
dr. Witri Narhadiningsih, Sp.KJ
dr. Esther Margaretha Livida Sinsuw, Sp.KJ
dr. Hening Madona, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 28 MARET 2022 – 30 APRIL 2022
 Kata Pengantar

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT, Tuhan semesta alam. Atas izin serta
karunia-Nya, saya dapat menyelesaikan laporan kasus tepat waktu.
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. RU
Usia : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15 Agustus 1977
Agama : Islam
Suku : Aceh – Jawa
Pendidikan terakhir : D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 27 Maret 2022
Tanggal Periksa : 31 Maret 2022
Bangsal Rawat : Dahlia

1.2 Riwayat Psikiatri

1. Autoanamnesis: Wawancara dengan pasien pada tanggal 31 Maret 2022
2. Alloanamnesis: Wawancara dengan keluarga pasien pada tanggal 1 Maret 2022
1.2.1 Keluhan Utama
Pasien perempuan berusia 44 tahun, datang ke Rumah Sakit TK. I R.S Sukanto dengan
keluhan pusing, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kabur dari rumah 4 hari SMRS
dan tidak mau meminum obat.

1.2.2 Keluhan Tambahan

Saat diwawancarai pasien mengatakan nyeri badan, pusing, mimpi buruk dan ia melihat
kembali sosok bayangan hitam yang menyeramkan yang seperti akan mencelakainya.

1.2.3 Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien perempuan berusia 44 tahun datang ke Poli Psikiatri RS TK. I R.S Sukanto dibawa
oleh ibunya pada tanggal 27 Maret 2022 dengan keluhan kabur 4 hari dan tidak mau
meminum obat. Ibu pasien mengatakan bahwa Ny. R saat kabur ditemukan tertidur di pos
RW dan dibawah Kembali ke rumahnya oleh ketua RW.
Awal mula pasien mengalami hal ini saat setelah satu tahun menikah dengan suaminya
yaitu pada tahun 2008 pasien mencurigai bahwa suaminya selingkuh, kemudian pasien
mengalami depresi.
Lalu keluarga pasien membawa pasien ke RS TK. I R.S Sukanto dan di rawat di ruang
dahlia. Pada hari ke tiga pasien sulit tidur dikarenakan panas dan pada hari ke empat di
bangsal dahlia pasien terbangun di malam hari dikarenakan mengalami mimpi buruk dan
melihat sosok seram lalu merasa badannya nyeri. Saat diwawancarai di hari ke tiga pasien
hanya menjawab pertanyaan seperlunya.
Pada hari ke empat pasien diwawancarai, pasien mengatakan bahwa ia bermimpi dan
melihat sosok hitam yang menyeramkan. Pasien merasa sosok hitam itu mengancam jiwanya
sehingga merasa akan dicelakai. Pasien juga bercerita sambil menangis dikarenakan ia sangat
rindu pada anaknya, pasien berpikir bahwa keluarganya jahat karena memisahkan ia dengan
putrinya. Pasien mengatakan bahwa ibu nya melakukan pesugihan dan menumbalkan ia
sehinngga ia mengalami hal sepert ini, pasien merasa keluhan sekarang yang dideritanya itu
karena keluarganya. Ia juga bercerita bahwa ke tiga kakaknya melakukan hal serupa seperti
ibunya. Pasien pernah melihat kakak nya berubah wujud menjadi kera dan setiap jam 2
malam kakak pasien menjalani ritual. Pasien memeiliki pikiran bahwa anaknya akan bunuh
diri dikarenakan ia dipisahkan.
 Menurut anak pasien yang bernama Nn. S, ia mengatakan bahwa ibunya sudah lama
mengalami hal seperti ini sejak SD kelas 2 namun pada saat itu masih terkontrol dikarenakan
rutin minum obat.

1.2.4 Riwayat Gangguan Dahulu

Pasien mengatakan pertama kali bisa melihat sosok hitam pada saat anaknya kelas 2
SD namun sosok hitam yang pertama kali ia lihat tidak seperti akan menyerang pasien
melainkan takjub melihat pasien. Pasien memiliki Riwayat hipertensi dan Riwayat keluarga
yang memiliki gangguan serupa seperti pasien yaitu ayah pasien.
Anak pasien mengatakan bahwa ibu nya sudah lama mengalami gangguan jiwa. Sejak
anaknya SD pasien sudah mengalami hal ini, namun masih terkontrol karena minum obat
secara teratur.

1.2.5 Riwayat Gangguan Medis Umum

 Riwayat kelainan bawaan : Disangkal
 Riwayat penyakit infeksi : Disangkal
 Riwayat trauma kepala : Disangkal
 Riwayat kejang : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Ada
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

1.2.6 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

 Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Disangkal
 Riwayat mengkonsumsi alcohol : Disangkal
 Riwayat merokok : Disangkal

1.2.7 Grafik Perjalanan Penyakit

1.2.8 Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Pasien merupakan anak ke empat dari 4 bersaudara. Paien lahir secara normal
pada usia kehamilan cukup bulan dari perkawinan yang sh dan merupakan
kehamilan anak yang diinginkan.
b. Riwayat Kehidupan Pribadi
 Masa kanak awal (0-3 tahun)
Menurut keterangan keluarga pasien, pasien merupakan anak
yang baik. Tumbuh kembang pasien baik sesuai usianya, dapat
beradaptasi dan berkomunikasi dengan baik dalam lingkungan
keluarga.
 Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia 3 -11 tahun pasien termasuk anak yang aktif dan
mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien anak yang
penurut.
 Masa Kanak akhir (12 – 17 tahun)
Pada periode ii pasien…….

1.2.9 Riwayat Pendidikan

Pasien pertama kali memasuki Sekolah Dasar pada tahun 1989 lalu melanjutkan SMp
pada tahun 1992 setelah itu melanjutkan pendidikannya ke SMK sampai selesai, namunn
setelah lulus SMK pasien tidak langsung melanjutkan pendidikannya melainkan bekerja
terlebih dahulu. Setelah bekerja kurang lebih selam 1 tahun pasien baru melanjutkan
pendidikannya di Universitas ARBIS.
 Riwayat Pekerjaan Pasien
Pasien pernah bekerja di kantor PJTKI, lalu bekerja menjadi SPG rokok setelah itu
melanjutkn pendidikannya mengambil D3 Akademi Bahsa Inggris.
 Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam, tetapi semenjak sakit badan dan hati
nya tidak tenang pasien tidak menjalankan ibadah shalat lima waktu.
 Riwayat Pelanggaran Hukum
Saat dikonfirmasi kepada keluarga pasien, pasien pernah bertengkar dengan tetangga
nya dan tidak diketahui penyebabnya.
 Kehidupan Pernikahan
 Ny. R menikah dengan suaminya pada tahun 2006, dan dikaruniai seorang anak
perempuan.
 Riwayat Sosial dan Keluarga
Pasien tinggal Bersama ibu, kakak dan anaknya semenjak pasien mengalami hal
ini. Pasien merupakan anak ke empat dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 1 orang
kakak laki laki dan 2 orang kakak perempuan. pasien mengatakan hubungan pasien
dengan keluarganya tidak baik semenjak ia menikah dengan suaminya yaitu pada
tahun 2006. Untuk kehidupan social, pasien menjadi tidak mudah berinteraksi dengan
oranglain dan sering bertengkar dengan teman atau tetangganya.
 Genogram
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara, ia memiliki satu orang
kakak laki – laki dan 2 orang kakak perempuan. Pasien menikah pada tahun… dan
dikarunai seorang anak perempuan yang lahir pada tahun 2006

Keterangan : : Perempuan

: Laki – laki

: Pasien
  Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat melakukan wawancara pasien tidak menyadarai bahwa memiliki masalah
kejiwaan. Namun pasien menyadari bahwa ia kabur dari rumah dan dibawa ke
rumah sakit. Tetapi saat ditanyakan mengenai sebab ia dibawa ke rumah sakit,
pasien tidak mengetahui alasannya. Dan menurut pasien keluarganya jahat.
 Impian dan Cita – cita pasien
Pasien hanya ingin melihat anaknya sukses dan mendapatkan jodoh yang bisa
bertanggung jawab.

1.3 Status Mental

1.3.1 Deskripsi Umum
 Penampilan
Pasien perempuan usia 44 tahun dengan perawakan tubuh tampak berisi, berambut
pendek. Saat dianamnesis pasien menggunakan baju dan celana Panjang namum tidak
memakai alas kaki, pasien tampak rapih dan sudah mandi.
 Kesadaran
Composmentis
 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
- Sebelum wawancara : Pasien duduk dan melamun.
- Saat wawancara : Pasien duduk di kursi, pasien kooperatif dan tenang.
Pasien dapat menceritakan Riwayat kehidupannya
- Setelah wawancara : Pasien duduk dan menonton televisi.
- Kelainan psikomotor : tidak terlihat adanya kelainan psikomotor
 Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif saat berbicara dengan pemeriksa, pasien
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik
 Pembicaraan
Pasien dapat berbicara dengan baik dan artikulasi yang jelas. Pasien menjawab
pertanyaan sesuai dengan yang diajukan oleh pewawancara.
1.3.2 Mood dan Afek
- Mood : eutimia
- Afek : luas
 - Keserasian: serasi : serasi
1.3.3 Ganggua Persepsi
- Halusinasi : visual : melihat sosok bayangan
- Waham : setiap melihat kabel ia menyangka itu ular
1.3.4 Proses Pikir
 Arus Pikir
- Produktivitas : Baik
- Kontinuitas : Normal dan Koheren
 Isi Pikir
o Miskin Isi Pikir : Tidak ada
o Waham : Visual
o Obsesi : Tidak ada
o Kompulsi : Tidak ada
o Fobia : Tidak ada
1.3.5 Sensorium dan Kognisi
Kesadaran Composmentis
Daya Konsentrasi
Konsentrasi Baik
Perhatian Baik
Orientasi
Waktu Baik, pasien dapat menyebutkan waktu
saat diwawancarai yaitu pagi hari
Tempat Baik, pasien dapat mengetahui lokasi
Orang Baik, pasien mengenali dokter, perawat
dan teman temannya
Daya ingat
Jangka Panjang Baik, pasien dapat menceritakan
kehidupan saat ia masih sekolah dan
bekerja
Jangka Pendek Baik, pasien dapat menyebutkan
makanan yang ia makan pagi hari
Segera Baik, pasien diminta untuk mengingat
warna warna biru, hitam dan merah, lalu
 Ketika ditanya kembali ia bisa
menjawab warna warna tersebut
Pikiran Abatrak Baik, pasien dapat membedakan buah
apel dan pir
Kemampuan menolong diri ADL baik

1.3.6 Pengendalian dan Impuls

Saat dilakukan wawancara pasien terlihat tenang, kooperatif dan dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara dengan baik.
1.3.7 Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Baik, pasien mampu menilai hal baik dan buruk saat ditanya mengenai norma
norma yang ada dimasyarakat seperti…
 Uji Daya Nilai
Baik, saat pasien diberikan ilustrasi kasus seperti apabila ada seorang lansia yang
kesulitan menyebrang jalan, pasien akan membantu lansia tersebut agak dapat
menyebrang jalan.
 Daya Nilai Realita
Terganggu, karena pasien tidak dapat menilai sesuatu yang tidak nyata dan hanya
berasal dari pikirannya dengan sesuatu yang terjadi.
1.3.8 Tilikan
Nilai tilikan pasien yaitu 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit,
karena dirinya hanya ingin ngekost dan menyelesaikan permasalahan keluarga.
1.3.9 Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)
Pemeriksa mendaptkan kesan bahwa beberapa jawaban yang diberikan oleh
pasien dapat dipercaya karen sudah mendapat konfirmasi dari pihak keluarga.
1.4 Pemeriksaan Fisik
1.4.1 Status Internus
1.4.2 Status Neurologis
1.5 Ikhtisar Penemuan Bermakna
 Pasien memiliki waham… dimana ia merasa takut karena diikuti oleh bayangan hitam
yang ingin mencelakainya.
 Afek luas, karena ekspresi emosi pasien dapat terlihat Ketika ia sedang bercerita.
  Tilikan derajat pasien yaitu 1
 Pasien memiliki Riwayat skzifrenia dari ayahnya dan memiliki Riwayat hipertensi
1.6 Formula Diagnosis
1.7 Diagnosis Multiaskial
1.8 Diagnosis Banding
1.9 Prognosis
1.10 Rencana Terapi
1.10.1 Psikofarmaka
1.10.2 Psikoterapi