LAPORAN KASUS PUSKESMAS

DUAL DIAGNOSIS

Pembimbing:
dr. Susi Rutmalem Bangun, M.Sc, Sp.KJ(K)
dr. Umi Lestari Triningsih

Tan Sri Ernawati I4061171017

Yosepha Stevani I4061171019
Albertus Are Satriadi I4061172085
Muhammad Fathur A.K I4061172029
Pamela Rita Sari I4061172080
Oktavia karim I4061172037
Bambang Aditya R I4061172016

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
1 APRIL – 3 MEI 2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 36 tahun ( 26/09/1982)
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA (tamat)
Pekerjaan : Penjaga toko
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Cerai
Alamat : Dusun Soka, Magelang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis tanggal 16 April 2018.

III. KELUHAN UTAMA

Pasien datang sendiri ke puskesmas karena nyeri ulu hati disertai mual.

IV. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke Puskesmas Mertoyudan 1 dengan keluhan nyeri pada ulu hati
yang sudah dirasakan sejak ± 1 minggu yang lalu. Nyeri ulu hati disertai mual. Selama
keluhan nyeri ulu hati muncul pasien selalu meminum obat yang dibelinya di apotek
dan gejala nyeri ulu hati terasa berkurang, namun setelah tidak meminum obat pasien
kembali mengalami keluhan. Keluhan ini merupakan keluhan yang sering dirasakan
pasien sejak setelah pasien menikah ± 20 tahun yang lalu. Pasien juga megalami
demam hilang timbul dan pusing sejak ± 1 minggu yang lalu. Pasien merupakan ibu
rumah tangga sendiri yang berkerja demi memenuhi kebutuhan keluarganya. Pasien
memiliki sudah bercerai dengan suami dan memiliki tiga orang anak. Anak pertama
bersama mantan suami dan dua anak lainnya tinggal serumah bersama pasien. Pasien
bekerja sebagai penjaga toko tetapi sudah 2 minggu tidak bekerja karena pasien banyak
pikiran, mantan suami pasien dan anak laki-lakinya tidak pernah mengunjugi pasien
dan anak kedua dan ketiganya masih sekolah. Pasien saat ini tinggal bersama kedua
anakanya. Pasien merasa memiliki tanggung jawab yang besar untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari kedua anaknya.

2
 Lima tahun sebelum datang ke puskesmas, pasien cerai dengan suaminya. Sejak
saat itu terjadi perubahan pada perilaku pasien dimana pasien sering merasa sedih,
kecewa, menangis sendiri dan jarang berinteraksi degan lingkungan sekitarnya. Pasien
sering marah dan berkata kasar kepada anaknya. Pasien merasa trauma dengan
perempuan karena mantan suami pasien sering main perempuan bahkan pasien pernah
memergoki mantan suami dan kakak pasien berhubungan di kamar. Hal ini
menyebabkan pasien sakit hati dan kecewa dengan suami dan keluarga pasien. Saat
pasien menceritakan masalahnya kepada keluarga, pasien sering dianggap sakit jiwa.
Pasien mengaku bahwa saat ini merasa sedih, terkadang membuat pasien sampai
sulit tidur sejak ± 1 minggu yang lalu. Terkadang pasien sering keluar rumah untuk
menghilangkan kesedihan pasien namun setelah pulang kerumah pasien merasa sedih
lagi. Pasien merasa kecewa, khawatir, sedih, dan merasa bersalah dengan apa yang
terjadi kepada keluarga dan anaknya. Pasien mengaku bahwa dirinya merupakan orang
yang jarang untuk bercerita dan tidak mempunyai teman dekat, sehingga selama ini
pasien hanya memendam setiap kekesalan yang didapatkannya.
Sejak ± 1 minggu terakhir, pasien mengaku tidak selera makan karena tidak ada
nafsu makan akibat memikirkan banyak hal, dan tidak semangat seperti sebelumnya
untuk bekerja. Pasien juga mengaku penghasilannya bekerja tidak dapat memenuhi
seluruh kebutuhan rumah tangganya, sehingga membuat pasien merasa terbebani dan
banyak fikiran. Selain itu, pasien juga mengaku sulit tidur, pasien biasa tidur jam 2
malam, dan terbangun jam 6 pagi, hal ini karena pasien memikirkan anaknya dan
persoalan ekonomi keluarga.
Sejak 1 minggu terakhir, pasien mengaku ingin pergi jauh untuk bekerja dan
menenangkan diri, namun tidak dapat dilakukan karena kedua anak pasien tergantung
pada pasien. Pasien pernah berfikir untuk bunuh diri 3-4 kali, namun pasien
membatlkan niat tersebut karena pasien memingingat kedua anaknya yang
membutuhkan sesosok ibu untuk menjalani kehdupan sehari-hari anaknya. Saat
dirumah, pasien merasakan kesedihan memuncak dan terkadang menangis karena
banyaknya permasalahan yang dialaminya. Pasien mengaku juga akhir-akhir ini sulit
berkonsentrasi dalam pekerjaan.
Pasien saat ini, memiliki keinginan untuk memperbaiki kehidupannya. Pasien
juga berkeinginan untuk mencari pekerjaan yang lebih baik demi membantu ekonomi
keluarganya.

3
V. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Psikiatri
Pasien tidak pernah dirawat inap di RS Jiwa maupun didiagnosa mengalami
gangguan jiwa sebelumnya
2. Medis Umum
Riwayat trauma kepala/jatuh (-), Riwayat kejang (-), Riwayat demam tinggi (-).
Riwayat penyakit-penyakit metabolik (-)
3. Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Lain
Dari keterangan keluarganya, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat
psikotropika lainnya.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data mengenai kelahiran pasien karena Ibu pasien tidak berada
ditempat sedangkan ayahnya sudah meninggal. Pasien adalah anak ketiga dari 5
bersaudara. Sejak kecil, pasien tinggal bersama kedua orang tua. Sepengetahuan pasien,
selama itu tidak ada riwayat kejang, trauma kepala dan panas tinggi.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)`
Riwayat tumbuh kembang tidak didapatkan data karena Ibu pasien tidak berada
ditempat. Menurut pasien, pasien diasuh oleh kedua orang tua dengan kondisi sosial
ekonomi yang pas-pasan dan sampai umur 3 tahun, pasien tidak pernah menderita
penyakit yang serius.
Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti ketika bisa
mengangkat kepala (3-6 bulan), duduk (6-9 bulan), berjalan (6-9) bulan, berlari (9-12
bulan) dan menggenggam sesuatu. Tidak didapatkan data yang valid mengenai
psikososial sepert mulai tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan), terkejut
ketika mendengar sesuatu (3-6 bulan). Tidak didapatkan data yang valid mengenai
reaksi emosional pasien ketika bermain, menunjukkan rasa cemburu dan rasa bersaing
dengan yang lain serta toilet training. Tidak didapatkan data yang valid mengenai
kognitif pasien seperti usia ketika pasien dapat mengikuti objek, mengenali ibunya,
mengenali anggota keluarganya. Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti
suara pertama yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.

4
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien
termasuk anak yang dapat bergaul dan bermain dengan teman-teman perempuan
sebayanya, tidak ada kesulitan bermain bersama anak-anak lain di sekitar rumahnya
walaupun tidak terlalu banyak bercerita. Pasien bersekolah hingga tamat SD. Pada saat
ini pasien bisa menerima apabila ada keinginannya yang tidak terpenuhi. Tidak
didapatkan adanya persaingan dengan saudara-saudara yang lain.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP dan dilanjutkan ke SMA. Selama
remaja pergaulan pasien masih tergolong normal dan bergaul dengan teman seuasianya.
Pasien memiliki banyak teman saat remaja.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan
prestasi pasien rata-rata.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja sebagai penjaga toko sejak pasien cerai dengan
suaminya. Pasien membantu membiayai kebutuhan rumah tangganya, untuk kedua
anaknya.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah di tahun 1999 pada saat usia pasien 18 tahun dan suami 23
tahun. Setelah menikah pada tahun 2000, pasien dikaruniai seorang anak laki-laki.
Pada tahun 2002 pasien dikaruniai seorang anak perempuan dan tahun 2011 pasien
dikarunian seornag anak laki-laki. Sekarang pasien tidak pernah berkomunikasi
dengan mantan suami pasien. Suami sering mabuk-mabukan dan bermain dengan
wanita-wanita lain. Sekarang ketiga anaknya belum menikah. Anak pertama tinggal
bersama suami pasien dan kedua anak yang lain tinggal bersama pasien.
d. Riwayat Agama
Pasien dibesarkan dalam keluarga beragama katolik. Namun saat menikah,
pasien pindah beragama Islam. Pendidikan agama diperoleh dari orang tua dan
mantan suami pasien. Pasien melakukan sholat namun tidak 5 waktu.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien sejak kecil dipakaikan baju perempuan dan sampai besar dan senang
sebagai perempuan. Ketertarikan dengan lawan jenis dalam batas kewajaran. Tidak

5
 ada kelainan dalam perkembangan seksual. Saat masih kanak-kanak pasien lebih suka
bermain dengan anak-anak perempuan sebayanya. Menarche umur 10 tahun.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien tidak banyak mengikuti kegiatan di kampungnya. Pasien jarang untuk
bersosialisasi dengan tetangga.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ayah
dan ibunya sendiri sampai usia 18 tahun di Magelang. Tidak ditemukan adanya
gangguan jiwa dalam keluarga. Semenjak menikah, pasien tinggal dengan suami dan
anaknya namun cenderung tidak banyak komunikasi dan cenderung tertutup satu
sama lain. Suami pasien sering memukul, memarahi, dan melakukan pelecehan
seksual terhadap pasien.

Genogram

Keterangan :
- Laki-laki - Tinggal serumah

- Perempuan
- Pasien

- Meninggal

6
VII. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala

Fungsi
Peran

Usia 18 tahun: 5 tahun yang lalu: 1 minggu yang lalu:

Menikah, mulai - Konflik dengan - Sulit tidur dan bekerja
gejala gastritis suami mengenai - Merasa sedih, bersalah
dan mulai sehingga bercerai dan kecewa
memikirkan - Masalah ekonomi - Cepat lelah
masalah ekonomi, untuk mencukupi - Tidak banyak
kehidupan sehari- bersosialisasi
hari
- Sering merasa
sedih dan kecewa

VIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

(diperiksa pada tanggal 16 April 2019)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan, umur 36 tahun, kesan sesuai umur.
2. Kesdaran
- Biologis : compos mentis
- Psikologis : tidak berubah
3. Sikap dan tingkah laku
Kooperatif dan normoaktif
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak sedih, sering menangis bila bercerita mengenai
maslah dengan suami.

5. Sikap terhadap pemeriksa

7
 Kooperatif , mudah dicantum dan ditarik.
6. Hubungan jiwa : Mudah
B. Mood dan Afek
1. Mood : Sedih
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
C. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan volume suara cukup dan cenderung banyak bercerita tentang
mantan suami.
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : realistis
2. Isi pikir : merasa bersalah, kesal dan kecewa, ide bunuh diri
3. Progresi pikr : normal, koheren, relevan
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ditemukan
Ilusi : Tidak ditemukan
F. Sensorium & kognitif
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi tempat, waktu, orang dan situasi : baik
3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka segera: baik
b. Daya ingat jangka pendek: baik
c. Daya ingat jangka menengah: baik
d. Daya ingat jangka panjang: baik
4. Konsentrasi: baik
5. Perhatian: mudah ditarik mudah dicantum
6. Kemampuan membaca dan menulis: baik
7. Kemampuan visupapasial: baik
8. Pikiran abstrak: baik
9. Kapasitas intelegensia: baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

G. Daya nilai dan tilikan

8
 1. Daya nilai sosial: baik.
2. Uji daya nilai: baik.
3. Penilaian realita: baik
4. Tilikan : True insight (tilikan 4)
I. Taraf dapat dipercaya: secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (16 April 2019)

9
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 88 x/mnt
Frekuensi nafas : 20 x/mnt
Suhu : 37,3oC
Kulit : Turgor baik
Kepala : Mata anemis -/- sklera ikterik -/-
Leher : Struma (-), tekanan vena jugularis normal
Dada :
- Jantung : BJ I-II tunggal, bunyi tambahan (-)
- Paru : Sonor, vesikuler (+) normal kiri = kanan, ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, bising usus (+) normal, hepar
dan lien tak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, kulit kering, edema -/-

B. Status Neurologik
Motorik : Tidak ada kelumpuhan, tonus baik
Sensorik : Dalam batas normal
Nervi Cranialis : dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) Normal / (+) Normal
Refleks patologis : (-) / (-)
Kesan : tidak ada kelainan

X. Resume
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 36 tahun, suku Jawa, agama Islam,
status bercerai, pendidikan SMA (tamat), pekerjaan penjaga toko, tinggal di Magelang.
Datang sendiri ke puskesmas Mertoyudan 1 tanggal 16 April 2019.
Dari autoanamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
disertai mual sejak ±1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan terus-menerus. Keluhan sering
dirasakan pasien saat pasien terlalu lelah bekerja, telat untuk makan, dan banyak pikiran.

10
Pasien tinggal bersama kedua anak pasien, mantan suami dan anak pertama tinggal
terpisah dengan pasien setelah bercerai 5 tahun yang lalu. Pasien merasa memiliki
tanggung jawab yang besar untuk mengurus kedua anaknya. Karena memikirkan sering
memikirkan masa lalunya dengan suami paisen serta untuk mencukupi kebutuhan kedua
anaknya saat ini membuat pasien sering mengalami nyeri pada ulu hatinya. Sejak saat itu
terjadi perubahan pada perilaku pasien dimana pasien sering merasa sedih, kecewa,
menangis sendiri dan jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien sering
marah dan berkata kasar kepada anaknya. Pasien merasa trauma dengan perempuan karena
mantan suami pasien sering main perempuan bahkan pasien pernah memergoki mantan
suami dan kakak pasien berhubungan di kamar. Hal ini menyebabkan pasien sakit hati dan
kecewa dengan suami dan keluarga pasien. Saat pasien menceritakan masalahnya kepada
keluarga, pasien sering dianggap sakit jiwa. Pasien pernah berfikir untuk bunuh diri 3-4
kali, namun pasien membatlkan niat tersebut karena pasien memingingat kedua anaknya
yang membutuhkan sesosok ibu untuk menjalani kehdupan sehari-hari anaknya.
Pada pemeriksaan didapatkan seorang perempuan, kesan sesuai umur, kooperatif,
kesadaran compos mentis, orientasi baik, afek luas, mood sedih, appropriate, bentuk pikir
realistik, isi pikir merasa bersalah, kesal, kecewa dan ide bunuh diri, proses pikir normal,
gangguan persepsi tidak ditemukan, hubungan jiwa mudah, perhatian mudah ditarik
mudah dicantum, pengendalian impuls: baik, insight derajat IV.
Pada pemeriksaan didapatkan Gastritis kronis. Pada pemeriksaan psikologis
didapatkan depresi, kesan: depresi.
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.

XI. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Afektif Episode Depresif sedang dengan Gejala Somatik (F32.01)
2. Gangguan Afektif Episode Depresif Lainnya (F32.8)
3. Gangguan Penyesuaian (F43.21)
4. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

XII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien didapatkan hendaya pada perasaan/moodnya. Hendaya ini muncul
tanpa disertai dengan gejala psikotik. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental,
ditemukan

11
 1. sindroma depresi (afek/mood depresi, normoaktif, sulit tidur, tidak
bersemangat, kurang berkomunikasi dengan lingkungan sekitar)
2. sindrom anxietas (sulit konsentrasi, sulit tidur, mudah lelah, sakit ulu hati)

XIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan afektif episode depresif Sedang dengan gejala somatik
(F32.11)
Aksis II : Introvert
Aksis III : Gastritis kronis
Aksis IV: Masalah berkaitan dengan primary support group dan masalah ekonomi
Aksis V : GAF Current : 60-51 (beberapa gejala sedang/moderate, dissabilitas
sedang)

XIV. DAFTAR MASALAH PASIEN

 Psikologis
Masalah perceraian dengan suami, masaah ekonomi dalam keluarga
 Organobiologis
Adanya penuruan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmiter (serotonin,
norepineprin, dopamin).
 Sosial
Pasien jarang bersosialisasi dengan masyarakat sekitar. Pasien masih mampu dan
mandiri dalam aktivitas sehari-hari.

XV. RENCANA TERAPI

1. Rawat Inap
Tidak ada indikasi rawat inap
2. Farmakoterapi
 Antacid tab / 8 jam (PO)
 Fluoxetine tab 20 mg / 24 jam (PO)
3. Non-Farmakoterapi
 Melakukan aktivitas yang bersifat positif
 Tidur pada jam yang sama setiap hari
 Melakukan aktivitas fisik pada siang hari

12
  Melakukan aktivitas yang bersifat positif
 Tidak boleh melakukan aktivitas selain tidur di tempat tidur
 Apabila sulit memulai tidur, lakukan aktivitas ringan
 Makan yang teratur
 Psikoterapi
Memotivasi sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan sosial secara
optimal serta untuk mengkonsumsi obat secara teratur. Psikoterapi diharapkan
dapat menyemangati pasien untuk menghadapi resiko dipermalukan, penolakan
dan kegagalan.
 Psikoedukasi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan tentang
pentingnya peranan obat sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi
pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat perlu diberitahukan
kepada keluarga. Memotivasi keluarga untuk membantu pasien pulih dengan
mendekatkan diri terhadap pasien agar pasien dapat lebih terbuka dengan
keluarganya.

XVI. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanactionam : dubia ad malam

Faktor-faktor yang berpengaruh meringankan terhadap perjalanan penyakit pasien:

 Wanita
 Onset pada usia dewasa (36 tahun)
 Riwayat Keluarga gangguan jiwa
 Adanya pengetahuan pasien untuk berobat
 Tilikan pasien: baik
Faktor-faktor yang berpengaruh memberatkan terhadap perjalanan penyakit pasien:
 Dukungan keluarga (suami dan anak) kurang
 Perjalanan Penyakit

13
 Stressor
 Status ekonomi kurang
 Kepribadian yang tertutup
 Tanggungan keluarga (kedua anak yang bergantung pada pasien)
 Adanya ide bunuh diri
 Status perkawinan

14