Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Jiwa

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Periode 5 April 2021 – 30 April 2021

“Skizofrenia Paranoid”

Disusun oleh :

Nama : Audina Mia Ramayani

NIM : 30101407145

Pembimbing Klinik :
dr. Elly Noerhidajati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021

1
 FORMAT STATUS PSIKIATRI

PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
I. Identitas Pasien
Nama : Nn. E
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarejo ½ Puring
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Guru TK
Status pernikahan : belum menikah
Tanggal periksa : 5 Juni 2023
II. Identitas Pengantar
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mencolo RT 01 RW 01 Karangrejo, Juwana, Pati
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Orangtua
B. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : Pasien ke Puskesmas Pejagoan diantar keluarganya karena
gaduh gelisah
- Alloanamnesis : putus obat sejak 6 bulan yang lalu, tampak gaduh gelisah,
bicara melantur, dan sering berbicara sendiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang. mutakhir sama 1 th terakhir
Pasien Nn. E 25 tahun tinggal di puring, beragama islam, belum menikah,
pendidikan terakhir S1. Pasien datang ke Puskesmas pejagoan pada tanggal 5 Juni
2023 diantar oleh keluarganya dengan keluhan utama gaduh gelisah, dan bicara
sendiri. (GAF = 30).

2
 Pasien mengeluh marah-marah, serta bicara sendiri sudah dirasakan sejak
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku berkelahi dengan tetangganya karna
merebutkan perempuan. Tetangganya tersebut mempunyai pacar tetapi pasien
menyukainya sehingga pasien merebut pacar tetangganya, lalu tetangganya tidak
terima dan terjadilah perkelahian yang membuat kedua keluarga juga saling
bermusuhan. Semenjak kejadian tersebut pasien mengaku mendengar bisikan dari
tetangganya yang menjelek-jelekan pasien. Pasien mengaku tetangganya itu
mengatakan bahwa pasien tidak ganteng, tidak kaya, dan tidak pantas mendapatkan
pacar tetangganya tersebut. Bisikan tersebut membuat pasien berbicara sendiri seolah
bisa bertelepati dengan tetangganya tersebut. Karena bisikan tersebut berulang-ulang
sehingga membuat pasien marah dengan orang-orang disekitarnya termasuk orang
tuanya.
Pasien merasa bahwa ayahnya adalah seorang insinyur hebat. Ayah pasien
sudah membuat gedung-gedung tinggi di luar negeri sebanyak 100 buah. Pasien juga
merasa pernah melihat dajjal dan dajjal tersebut berbicara kepadanya. Pasien
mengaku pernah bertemu wali dan diperintah untuk berdakwah kepada semua orang
melalui media dakwah berupa Al-Quran, Hadist, dan facebook. Pasien juga merasa
bahwa semua wanita menyukainya dan ngefans kepadanya.
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak perempuannya. Pasien merupakan
anak kedua dari dua bersaudara. Pasien memiliki seorang kakak perempuan.
Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Keluarga mensupport pasien untuk
sembuh dari kondisinya saat ini. Dalam waktu luangnya, pasien biasanya
menghabiskan waktu dengan bermain hp, membuka facebook, mendengarkan lagu.
Pasien sesekali bersosialisasi dengan temannya. Nafsu makan pasien berkurang, dan
kegiatan mandi saat di rumah dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit harus dipaksa.
Pasien mengaku sering merasa marah dan sakit hati oleh karena ejekan orang-orang
yang menyebabkan hilangnya minat aktivitas. Pekerjaan pasien terganggu karena
gejala yang dialami pasien.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik :
Pasien sebelumnya pernah dirawat di Puskesmas pejagoan .sebanyak 3 kali.
Pertama kali dirawat saat pasien kuliah di magelang karena pasien merasa
selalu diganggu oleh laki laki. Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab
dan mendengar bisikan dari lelaki yang menjelek-jelekannya, pasien merasa

3
 hebat dan dicintai semua orang (GAF = 30). Setelah membaik, pasien
diperbolehkan pulang dan dapat kembali Kuliah. Terakhir kali dirawat di
RSJD dr. Amino Gondo Hutomo ± 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama. Pasien sebelumnya rutin mengkonsumsi obat dan kontrol ke dokter,
namun beberapa bulan ini pasien tidak minum obat selama hingga 6 bulan
yang lalu pasien mulai marah-marah dan mengamuk lagi, (GAF = 30) dan
pasien kembali dibawa ke puskesmas pejagoan
2. Riwayat penyakit medis umum :
- Hipertensi : Disangkal
- Diabetes Mellitus : Disangkal
- Jantung : Disangkal
- Asma : Disangkal
- Trauma Kepala : Disangkal
- Penyakit Lain : Disangkal
3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya :
Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA disangkal.
.
E. Kurva GAF

KURVA GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE

5 Premorbid 1 th terakhir Saat masuk IGD Saat ini/mutakhir

GAF
15 80 65 30 55 NaN

25

35

45
GAF

55

65

75

85

95

F. Riwayat Premorbid dan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

4
 Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien memiliki satu kakak
perempuan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan direncanakan. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak memiliki masalah kesehatan maupun emosional.
2. Riwayat Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan teman seusianya.
Pasien mengaku sering bermain bersama teman-temannya saat kecil. Motorik dan
sensorik baik. Keseharian pasien diasuh oleh ibunya, dan interaksi antara pasien
dan orang tuanya baik. Pasien merupakan anak yang bersahabat saat kecil.
3. Riwayat Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan teman seusianya. Pasien memiliki
beberapa teman dekat di sekolahnya. Pasien bukan merupakan orang yang terlalu
menonjol dan bukan orang yang sering memimpin atau memberi keputusan suatu
kelompok.
4. Riwayat Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan teman seusianya, pasien
meraih peringkat 1 dan pasien merasa terbebani karena harus membuktikan jika
pasien pintar.
5. Riwayat dewasa (lebih dari 18 tahun)
a. Riwayat Pendidikan
- SD : ditempuh 7 tahun tanpa tinggal kelas
- MTS : ditempuh 3 tahun tanpa tinggal kelas
- SMK : ditempuh 3 tahun tanpa tinggal kelas
b. Riwayat Pekerjaan.
Pasien bekerja sebagai Guru TK. Pasien menceritakan bahwa ia berangkat
kerja pagi hari jam 08.00 WIB dan pulang jam 11.00 WIB. Pasien merasa
senang meskipun dulu pasien tidak mau memnjadi seorang guru.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan taat menjalankan agamanya. Pasien mengerjakan
sholat lima waktu, dan tidak pernah mengikuti kegiatan keagaamaan di
lingkungan rumahnya.
e. Riwayat Hukum

5
 Pasien pernah 2x ditilang polisi karena mengendari motor bertiga tanpa SIM
saat masa Kuliah.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien masih sering berkumpul bersama teman-temannya.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama ayah, ibu dan kakak nya di kebumen.
Hubungan pasien dengan keluarga serumah baik. Namun pasien lebih
cenderung dekat dengan ayahnya daripada ibunya.
h. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual.
G. Riwayat Keluarga.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki peyakit yang dialami pasien saat ini.

Keterangan:

= Pasien

= Laki - laki

= Perempuan

= Tinggal serumah

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (06-04-2021)

A. Penampilan

6
 Seorang laki-laki usia 20 tahun, penampilan sesuai usia tampak sehat, perawakan
kurus, kebersihan dan kerapihan cukup.
B. Kesadaran
- Psikiatri : jernih
- Sensorium : kompos mentis
a. Tingkah laku
Hipoaktif ( - )
Hiperaktif ( - )
Normoaktif ( + )
Stupor ( - )
Agresif ( - )
Verbigrasi ( - )
Perseverasi ( - )
Eshoprasi ( - )
Escholalia ( - )
b. Sikap
Apatis ( - )
Kooperatif ( + )
Negativisme ( - )
Permusuhan ( - )
Dependent ( - )
Pasif ( - )
Aktif ( - )
Rigid ( - )

C. Mood dan Afek

a. Mood
Eutimik ( + )
Hipertimik ( - )
Hipotimik ( - )
Disforik ( - )
Tension ( - )
b. Afek
Serasi ( + )

7
Tidak serasi ( - )
Datar ( - )
Tumpul ( - )
Depresif ( - )

8
D. Pembicaraan
1. Kualitas : Koheren (pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup,
kecepatan cepat, artikulasi jelas)
2. Kuantitas : Logorrhea
E. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
F. Kontak psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan
G. Persepsi dan Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : ada
i. Visual ( + )
ii. Auditorik ( + )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
vi. Gustatorik ( - )
2. Ilusi : tidak ada
i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
3. Depersonalisasi ( - )
4. Derealisasi ( - )
H. Gangguan proses pikir
1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
2. Arus pikir
i. Flight of idea ( - ) vi. Retardasi ( - )
Asosiasi longgar ( + ) vii. Regresi ( - )
ii. Inkoherensi ( - ) viii. Blocking ( - )
iii. Sirkumstansial ( - ) ix. Prevalensi ( - )
iv. Koheren ( - ) x. Verbigerasi ( - )
v. Hedonisme ( - )
3. Isi pikir : ada

9
  Tough of echo ( - )
 Tough of invertion ( - )
 Tough of withdrawal ( - )
 Tough of broadcasting ( - )
 Delution of control ( - )
 Delution of influence ( - )
 Delution of pasivity ( - )
 Delution of perception ( - )
 Waham somatik ( - )
 Waham kebesaran ( + )
 Waham kejar ( - )
 Waham curiga ( - )
 Waham berdosa ( - )
 Waham magistik ( _ )
 Miskin isi pikir ( - )
 Fobia ( - )
 Obsesif kompulsif ( - )
 Preocupation ( - )
 Erotomania ( + ) merasa semua orang menyukainya.
I. Sensorium dan Kognisi
Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih
2. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Waktu : Baik
c. Personal : Baik
d. Situasional : Baik
3. Daya ingat
a. Segera : Baik
b. Sesaat : Baik

10
 c. Jangka panjang : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Pikiran abstrak : Baik
7. Pikiran konkrit : Baik
8. Baca tulis : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Daya nilai : Baik
J. Pengendalian impuls : Baik
K. Reliabilitas : Reliabel
L. Pertimbangan (judgement) : Baik
M. Tilikan (insight) :1

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Kompos mentis
2. Tanda vital
 Tek. Darah :120/88 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 36.90C
 Pernafasan : 20 x/menit
3. Status gizi : kesan gizi cukup
 Berat Badan : 45 kg
 Tinggi Badan : 155 cm
 IMT : 18,51 kg/m2 (kesan gizi cukup)
4. Kulit : tidak ada sikatrik, tidak ada tanda peradangan
5. Kepala : mesocephal, nyeri tekan -, busa -
6. Mata : refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor +/+
7. Telinga : nyeri tekan -/-, discharge -/-
8. Hidung : hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
9. Tenggorokan : hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
10. Leher : pembesaran KGB -/-
11. Thorax : dalam batas normal

11
 a. Inspeksi :
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Retraksi intercostal (-/-).
 Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
 Nyeri tekan (-/-), tidak teraba busa
 Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
 Iktus cordis : tidak dilakukan
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II
normal, murmur (-), gallop (-)
12. Abdomen : dalam batas normal
 Inspeksi : datar, hiperemis -/-
 Auskultasi : bising usus (+) Normal (6x/menit)
 Palpasi :
nyeri tekan : tidak ada
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba
Ballotement : -/-
 Perkusi : timpani
13. Urogenital : BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)
14. Ekstremitas : akral hangat , sianosis -/-

12
FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang laki-laki usia 20 tahun, alamat Pati, pekerjaan buruh, pendidikan terakhir SMA,
belum menikah, tampak sehat, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapihan cukup.
- AXIS I
Berdasarkan anamnesis Pasien datang ke IGD RSJD Amino Gondohutomo
Jawa Tengah diantar oleh orangtuanya karena pasien mengeluh marah-marah,
mengamuk, serta bicara sendiri sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Pasien mengaku berkelahi dengan tetangganya karna merebutkan perempuan.
Tetangganya tersebut mempunyai pacar tetapi pasien menyukainya sehingga pasien
merebut pacar tetangganya, lalu tetangganya tidak terima dan terjadilah perkelahian
yang membuat kedua keluarga juga saling bermusuhan. Semenjak kejadian tersebut
pasien mengaku mendengar bisikan dari tetangganya yang menjelek-jelekan pasien.
Pasien mengaku tetangganya itu mengatakan bahwa pasien tidak ganteng, tidak kaya,
dan tidak pantas mendapatkan pacar tetangganya tersebut. Bisikan tersebut membuat
pasien berbicara sendiri seolah bisa bertelepati dengan tetangganya tersebut. Karena
bisikan tersebut berulang-ulang sehingga membuat pasien marah dengan orang-orang
disekitarnya termasuk orang tuanya.

Pasien mengalami gejala klinis yang bermakna berupa waham kebesaran

bahwa pasien merasa ayahnya adalah seorang insinyur hebat. Ayah pasien sudah
membuat gedung-gedung tinggi di luar negeri sebanyak 100 buah. Pasien juga merasa
pernah melihat dajjal dan dajjal tersebut berbicara kepadanya. Pasien mengaku pernah
bertemu wali dan diperintah untuk berdakwah kepada semua orang melalui media
dakwah berupa Al-Quran, Hadist, dan facebook. Pasien juga merasa bahwa semua
wanita menyukainya dan ngefans kepadanya. Pasien menyangkal penggunaan
alkohol dan zat lainnya sehingga menyingkirkan diagnosis F10-19 gangguan mental
dan perilaku akibat zat. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medik umum.

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adiknya. Pasien merupakan anak
pertama dari dua bersaudara. Pasien memiliki seorang adik laki-laki. Hubungan
pasien dengan keluarganya baik. Keluarga mensupport pasien untuk sembuh dari
kondisinya saat ini. Dalam waktu luangnya, pasien biasanya menghabiskan waktu
dengan bermain hp, membuka facebook, mendengarkan lagu, bernyanyi serta
menciptakan lagu. Pasien sesekali bersosialisasi dengan temannya di warung kopi.

13
Nafsu makan pasien berkurang, dan kegiatan mandi saat di rumah dalam 3 hari
sebelum masuk rumah sakit harus dipaksa. Pasien mengaku sering merasa marah dan
sakit hati oleh karena ejekan orang-orang yang menyebabkan hilangnya minat
aktivitas. Pekerjaan pasien terganggu karena gejala yang dialami pasien.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, kontak psikis ada dan wajar, dapat
dipertahankan, kesadaraan pskiatri jernih, kesadaran sensorium komposmentis,
tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood eutimik, afek serasi, pembicaraan
(kualitas: pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup, kecepatan cepat,
artikulasi jelas) kuantitas logorrhea, terdapat waham kebesaran, waham magistik dan
waham erotomania. Pasien memiliki halusinasi auditorik fonema dan halusinasi
visual. Orientasi dan daya ingat pasien baik, perhatian dan konsentrasi baik dapat
dipertahankan. Tilikan pasien 1.
Pada diagnosis axis I menyingkirkan diagnosa F22.0 Gangguan Waham
karena tidak memenuhi kriteria adanya waham minimal 3 bulan, tidak boleh ada
halusinasi dan tidak boleh ada gangguan afektif saat ada gejala waham.
SelanjuNnya menyingkirkan diagnosa F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe
manik, pasien memiliki gejala-gejala definitive adanya skizofrenia (waham, halusinasi
auditorik), namun pasien tidak memiliki afek manik yang sama-sama menonjol
dengan waham dan halusinasinya.
Diagnosis F30.2 Mania dengan gejala psikotik disingkirkan karena gambaran
klinis mania tidak terlalu menonjol.
Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikan F20.00 Skizofrenia Paranoid
Berkelanjutan karena memenuhi kriteria umum diagnosis F20 dan memenuhi kriteria
adanya halusinasi auditorik, waham menetap berupa waham kebesaran, waham
magistik dan waham erotomania. Pasien sebelumnya pernah di rawat di RSJ dengan
keluhan serupa.
- AXIS II
- Terdapat ciri kepribadian emosional tak stabil.
- Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien
tumbuh dan berkembang sesuai dengan teman seusianya. Pasien memiliki
kecenderungan mudah marah.
- AXIS III
Tidak terdapat penyakit medis umum
- AXIS IV

14
 Stressor lingkungan sosial : bertengkar dengan tetangganya karena berebut
seorang perempuan
- AXIS V
GAF tertinggi 1 th terakhir : 65
GAF mutakhir : 55

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- AXIS I : F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
DD Axis I : F22.0 Gangguan Waham
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F30.2 Mania dengan gejala psikotik
- AXIS II : Ciri kepribadian emosional tak stabil.
- AXIS III : Tidak ada diagnosis medis umum
- AXIS IV :
Stressor lingkungan social : bertengkar dengan tetangganya karena berebut
seorang perempuan
- AXIS V :
- GAF tertinggi 1 th terakhir : 65
- GAF mutakhir : 55
PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmakoterapi
RUMAH SAKIT JIWA

RSJD Amino Gondhoutomo

Jawa Tengah

KHUSUS RAWAT INAP

Tanggal : 6 April 2021

Nama Dokter : dr. Mia

SIP : 7604xx

R/ Risperidon tab. 2 mg No. X

S 2 dd tab 1

Pro : Nn. T

15
 Umur : 20 tahun

Alamat : Pati

No RM : 0006xxxx

b. Terapi non farmakologi

 Terapi Elektrokonvulsif : dilakukan apabila terapi dengan obat
tidak mengalami perbaikan yang maksimal
 Dukungan keluarga dan orang sekitar

PSIKOEDUKASI
a) Jadi dari wawancara psikiatri yang telah kita lakukan, ada gejala-gejala dari Bapak S
mengarah ke skizofrenia. Sebelumnya tahu apa itu skizofrenia? Baik saya jelaskan ya,
jadi skizofrenia itu adalah gangguan mental yang disebabkan adanya sesuatu di otak.
Skizofrenia ini yang membuat gejala yang Bapak S sebutkan muncul seperti merasa
paling hebat dan tidak terkalahkan serta merasa dicintai lawan jenis. Hal ini akan
membuat pasiennya mengalami hambatan dalam aktivitas sehari-harinya, seperti yang
Bapak S rasakan, yaitu terganggunya pekerjaan, dan membuat Bapak S marah-marah
dan mengamuk.
b) Penyebab skizofrenia ini belum pasti diketahui, namun bisa disebabkan karena genetik,
keturunan, dan perubahan struktur dan senyawa kimia pada otak seseorang yang
menyebabkan gejala-gejala yang dialami ini muncul.
c) Jadi untuk rencana terapinya diberikan antipsikotik yang berguna untuk mengurangi
gejala-gejala yang Bapak T rasakan sekarang. Obat ini harus diminum teratur. Jika
gejala yang dialami Bapak T belum hilang dengan konsumsi obat tersebut, maka akan
dipertimbangkan terapi ECT (Electro Convulsive Therapy).
d) Jika Bapak T sudah dipulangkan oleh dokter maka Bapak T wajib untuk kontrol lagi
sesuai anjuran dokter dan teratur mengkonsumsi obat yang diresepkan dokter. Kenapa
harus kontrol? Karena untuk mengevaluasi dari terapi dan gejalanya apakah gejala
Bapak T masih ada atau sudah hilang.
e) Selain terapi dengan obat, bisa didampingi dengan psikoterapi yang bertujuan untuk
mengontrol gejala yang dialami. Ini dilakukan dengan teknik individual, dimana nanti
pada teknik ini kami akan bertanya ke keluarga, bagaimana cara bertindak jika mas
sedang kambuh, apa yang harus dilakukan, siapa yang harus dihubungi. Yang kedua
adalah terapi perilaku kognitif untuk merubah perilaku dan pikiran dalam merespon

16
 suatu masalah. Ini dapat membantu mengurangi gejala halusinasi dan gangguan pikiran
dalam merespon suatu masalah. Ini dapat membantu mengurangi gejala halusinasi dan
gangguan pikiran lainnya sehingga dapat melawan pikiran-pikiran yang mengganggu
Bapak S selama ini.
f) Sampai disini ada yang ditanyakan Bapak? Kalau tidak terimakasih Bapak tetap
semangat, dan semoga sehat selalu. Wassalamu’alaikum wr.wb

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

17
 (Follow up)
Tanggal 6-4-2021 7-4-2021 8-4-2021
Status Subjektif Masih bingung, Tenang, tidak Tenang, ingin
mental  tidak mendengar mendengar suara- pulang bertemu
suara-suara dan suara dan melihat keluarga, tidak ada
melihat bayangan, bayangan, ingin gangguan tidur dan
ingin pulang. pulang. makan
Penampilan cukup, bersih, rapi cukup, bersih, rapi cukup, bersih, rapi
Kesadaran Jernih, Jernih, Jernih,
komposmentis komposmentis komposmentis
Tingkah laku Normoaktif Normoaktif normoaktif
Sikap Kooperatif Kooperatif kooperatif
Kontak Ada, wajar, dapat Ada, wajar, dapat Ada, wajar, kurang
dipertahankan dipertahankan dapat
dipertahankan
Mood Eutimik Eutimik Eutimik
Afek Serasi Serasi Serasi
Kualitas Koheren Koheren Koheren
pembicaraan
Kuantitas Logorrhea Logorrhea Logorrhea
pembicaraan
Ilusi - - -
Halusinasi + - -
Bentuk pikir Non-Realistis Non-Realistis Non-Realistis
Arus pikir Asosiasi longgar Asosiasi longgar Asosiasi longgar
Isi pikir waham Waham waham
Orientasi baik Baik baik
Daya ingat baik Baik baik
Konsentrasi baik Baik baik
Perhatian baik Baik baik
Baca tulis baik Baik baik
Pengendalian impuls baik Baik baik
Nilai abstrak baik Baik baik

18
Reliabilitas reliabel Reliabel reliabel
Tilikan 1 4 4
Diagnosis F20.00 Skizofrenia F20.00 Skizofrenia F20.00 Skizofrenia
Axis I Paranoid Paranoid Paranoid
Berkelanjutan Berkelanjutan Berkelanjutan

DD : DD : DD :
F22.0 gangguan F22.0 gangguan F22.0 gangguan
waham menetap waham menetap waham menetap

F25.1 Gangguan F25.1 Gangguan F25.1 Gangguan

Skizoafektif Tipe Skizoafektif Tipe Skizoafektif Tipe
mania mania mania

F30.2 Mania dengan F30.2 Mania F30.2 Mania

Gejala Psikotik dengan Gejala dengan Gejala
Psikotik Psikotik
Axis II Z03.2 tidak ada Z03.2 tidak ada Z03.2 tidak ada
diagnosis axis II diagnosis axis II diagnosis axis II
Axis III - - -
Axis IV Stressor keluarga Stressor keluarga Stressor keluarga
Axis V GAF tertinggi 1 th GAF tertinggi 1 th GAF tertinggi 1 th
terakhir = 45 terakhir = 45 terakhir = 45

GAF saat diperiksa GAF saat diperiksa GAF saat diperiksa

= 40 = 40 = 40
Tatalaksana Risperidon tab 2 mg Risperidon tab 2 Risperidon tab 2
2 kali sehari mg 2 kali sehari mg 2 kali sehari

19