LAPORAN KASUS BANGSAL PSIKIATRI

Disusun Oleh: Prasta Bayu Putra G6A010120 Mengetahui: Residen Pembimbing: Psikiater Pembimbing

dr. Muflihatun Naimah

dr. Innawati Jusup Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG 2011

LAPORAN KASUS
I. DATA PRIBADI Nama Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Suku / warganegara Alamat Status perkawinan Pekerjaan Tanggal pemeriksaan Nomor C M Diperiksa oleh II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesa dan alloanamnesa. Alloanamnesis diperoleh dari: ( 7/02/2011) 1 Nama Alamat Pekerjaan Pendidikan Umur Agama Hubungan Lama kenal Sifat perkenalan A. Tn. K Idem Petani Lulus SD 63 tahun Islam Ayah kandung 34 Tahun : Tn.K : 34 tahun : Laki-laki : Islam : Lulus SMP : Jawa/ Indonesia : Telogowungu Pati : Menikah : Petani : 08 Februari 2011 : 02 07 57 : Coass

Sebab dibawa ke Rumah Sakit

Pasien dibawa ke RSJD AGH pada tanggal 7 Februari 2011 karena mengamuk dan mengganggu lingkungan. B. Riwayat Gangguan Penyakit 1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi sering marah-marah tanpa suatu sebab yang jelas. Pasien juga tidak mau menjawab apabila ditanyai, walaupun yang memberi pertanyaan adalah istrinya sendiri, sehingga hubungan di dalam keluarga pasien menjadi renggang. Pasien merasa iri dengan tetangganya yang kaya, pasien juga merasa kesal karena tetangganya terkesan pelit kepadanya. Pasien masih mau bekerja. Pasien masih dapat makan dan mandi dengan inisiatif sendiri tanpa disuruh (GAF= 60). 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering keluar rumah dan berkeliling ke rumah tetangga. Pasien juga sering menggedor pintu rumah tetangga untuk meminta makanan pada malam hari. Pasien sering berbicara kacau bahwa dirinya mendapat perintah dan nasehat yang berasal dari sunan. Pasien juga pernah mengibarkan bendera merah putih karena merasa diperintah sunan. Pasien sudah tidak mau bekerja dan beribadah. Waktu luang banyak digunakan oleh pasien untuk melamun dan keluyuran. Pasien masih dapat makan dan mandi dengan inisiatif sendiri tanpa disuruh (GAF= 30). 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengamuk tanpa sebab, memecahkan barang-barang disekitarnya, serta mengancam keluarga. Pasien juga berbicara kacau dan sudah tidak mau mandi (GAF= 20). Pasien kemudian dibawa ke UGD RSJD AGH untuk dirawat inap. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Psikiatri 5 tahun yang lalu, pasien merasa bahwa penghasilan yang didapatkan dari pekerjaan sebagai petani kurang cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari keluarga. Sejak saat itu pasien menjadi sering terlihat bingung dan melamun. Pasien juga sering mengamuk tanpa sebab yang jelas dan memecahkan barang-barang yang ada didekatnya, sehingga meresahkan keluarga (GAF= 20). Selama dalam keadaan mengamuk, pasien tidak mau bekerja dan bercerita tentang alasan mengapa pasien mengamuk. Pasien masih dapat makan minum dengan inisiatif sendiri, namun pasien

sudah tidak mau mandi. Keluarga kemudian membawa pasien ke RSJD AGH untuk dirawat inap. Setelah pulang rawat inap, pasien pasien dapat menahan emosi dan jarang mengamuk (GAF= 70). Pasien rutin kontrol dan minum obat yang sudah diresepkan. 2 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mulai tidak mau kontrol dan melanjutkan minum obat. Pasien mulai memperlihatkan tingkah laku yang aneh. Pasien suka mondar-mandir dan sering telihat bingung. Pasien juga sering pergi keluyuran tanpa tujuan pada malam hari, tetapi pasien masih dapat pulang sendiri ke rumah. Pasien masih mau bekerja dan masih dapat bersosialisasi dengan tetangga. Pasien juga masih dapat makan dan mandi dengan inisiatif sendiri tanpa diingatkan (GAF= 70). Pasien awalnya merupakan pribadi yang ramah, dan supel, namun semenjak sakit pasien tampak lebih emosional, pemarah, agresif dan sering melamun. 2. Medis Umum Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan bermakna berkenaan dengan gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-), riwayat epilepsi (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat nyeri ulu hati/sakit maag (-), riwayat pingsan/kehilangan kesadaran sebelumnya 3. Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol Riwayat pemakaian alkohol dan obat psikoaktif disangkal E. Riwayat Hidup 1. Prenatal dan perinatal Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Persalinan ditolong oleh bidan. Lahir menangis spontan, tidak ada cacat bawaan atau kelainan lain. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol atau merokok. Usia kehamilan + 9 bulan, selama masa itu pasien dirawat dan disusui oleh ibu kandung.

2. Masa anak awal ( sampai 3 tahun ) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat kejang saat panas tinggi disangkal. Pasien telah mandiri dalam aktivitas duduk, berdiri dan berjalan, serta tidak memiliki gangguan tidur berjalan maupun riwayat mengompol. 3. Masa anak pertengahan ( 3 - 11 tahun ) Pasien tidak terlalu dimanja oleh orang tua, pasien bebas bermain, dan penurut. Pasien mampu mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik, tidak pernah tinggal kelas. Pasien bukan merupakan anak yang pendiam, mudah bergaul dan bermain dengan teman-teman di sekolah, tidak pernah bermasalah atau membuat kenakalan di sekolah. 4. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11-18 tahun) Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan teman-teman yang seumur, hubungan dengan keluarga harmonis, tidak pernah berurusan dengan kekerasan, dan pasien bukan termasuk pribadi yang emosional dan lekas marah 5. Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai tamat SMP, tidak pernah tinggal kelas, tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya. b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani di Pati. c. Riwayat Keagamaan Pasien beragama islam dan tekun mengerjakan ibadah sholat lima waktu dan membaca kitab suci, namun semenjak sakit pasien sering meninggalkan sholat dan enggan mengerjakan apabila diingatkan. d. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah selama 6 tahun dan memiliki satu orang anak laki-laki. Pasien menikah atas keputusan dan pilihan sendiri. e. Riwayat Militer

Pasien belum pernah melihat suatu peperangan maupun mengikuti kemiliteran. f. Riwayat pelanggaran hukum Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum. g. Aktivitas sosial Sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang ramah, mudah bergaul disenangi oleh teman dan tetangga. Setelah sakit pasien menjadi pribadi yang mudah marah dan sering melamun. h. Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama ayah, ibu, istri, dan anaknya di rumah milik sendiri. Pembiayaan untuk kebutuhan hidup berasal dari penghasilan sendiri.. Untuk biaya berobat menggunakan askin. 6. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak memilki kelainan dalam riwayat psikoseksual. 7. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, situasi dalam keluarga cukup baik, dukungan dari keluarga selama pasien sakit cukup baik, riwayat trauma pada keluarga disangkal.

Silsilah keluarga

pasien

meninggal

8. Mimpi, fantasi dan nilai nilai Pasien ingin memiliki hidup yang berkecukupan sehingga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga.

III. STATUS MENTAL A. Diskripsi Umum (01/02/2011) 1. Penampilan Seorang pria, kulit sawo matang, bentuk tubuh proporsional, umurnya, kebersihan dan kerapihan kurang. 2. Perilaku & aktifitas psikomotor Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak serius saat membicarakan permasalahan yang dihadapinya dan menatap secara seksama terhadap setiap pertanyaan dari pemeriksa. 3. 4. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif Mood dan Afek tampak sesuai

Mood Afek B. Pembicaraan

: euthyme : serasi

Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara cukup, volume suara kadang-kadang menurun, artikulasi yang jelas. Sesekali muncul ekspresi wajah sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas cukup C. Gangguan Persepsi : ilusi (-), halusinasi akustik (+) berupa phonema D. Pikiran 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir Kecepatan proses pikir Retardasi Flight of ideas Verbigerasi Inkoherensi 3. Isi pikir Pola sentral Obsesi ada Konfabulasi Pikiran bersalah Rasa rendah diri Kemiskinan isi pikir : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Pikiran bermusuhan Rasa takut Hipokondri : tidak ada : tidak ada : tidak ada : derealistik : : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : : ada Fobia : tidak ada Waham : tidak ada : tidak Sirkumstansialitas Blocking Perseverasi Asosiasi longgar Jawaban irelevan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada

Waham Thought of echo Thought of withdrawl Delusion of control Delusion of passivity Waham kebesaran Waham dikejar Waham cemburu Waham magic mistik E. Sensorium dan kognitif 1. Kesadaran 2. Orientasi Personal Tempat Waktu 3. Daya ingat Segera Jangka Pendek Panjang / jauh 4. Konsentrasi dan perhatian 5. Kapasitas untuk membaca dan menulis 6. Kemampuan visuospasial 7. Pikiran abstrak F. Pengendalian impuls : cukup : cukup : cukup :pasien dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian. : cukup : cukup : baik : cukup : baik : baik : baik : jernih : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Thought of insertion Thought of broadcasting Delusion of influence Delusion of perception Waham curiga Waham erotomania Waham hipochondri : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

G. Tilikan Derajat tilikan yang dimiliki pasien :

: derajat 3

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya 3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya 4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien. 5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup) 6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien. H. Pertimbangan I . Taraf dapat dipercaya : cukup : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (01/02/2011 ) A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Berat/tinggi badan 3. Kesadaran 4. Tekanan darah / nadi 5. Pernafasan / suhu 6. Kepala 7. Leher : baik : 70 kg /170 cm : kompos mentis : 120 / 80 mmHg / 80x / menit : 20 x / mnt / afebris : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis : Dalam batas normal 10

8. Toraks 9. Abdomen 10.Ekstremitas 11.Lain-lain B. Status Neurologi 1. GCS: E4 M6 V5

: Cor : SI SII murni, suara tambahan (-) Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal : Dalam batas normal : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2. Gejala rangsang selaput otak - Tremor tangan - Akatisia - Bradikinesia - Cara berjalan - Keseimbangan - Rigiditas 4. Motorik 5. Sensorik Kesan : tidak ada kelainan C. Laboratorium Pemeriksaan darah Hb 400) MCH : 29.5 6.1) MCHC: 34 52) Kesan : tidak ada kelainan (27-37) (27-31) : 15.60 gr/dl MCV : 87.6

: Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Normal : Baik : Negatif : Kekuatan baik : Baik 555 555 555 555

3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

: 07-02-2011 (14-18) (79-99) L : 9.2 Tr Er Ht : 305 : 5.4 : 46.50 rb/ml (4.8-10.8) rb/ml (150jt/ml % (4.7(42-

11

D. Pemeriksaan lain: EKG :V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pria berusia 34 tahun, agama islam, suku jawa, sudah menikah dibawa oleh keluarganya ke RSJD AGH dengan keluhan utama mengamuk, disertai marah-marah tanpa sebab yang jelas, mengibarkan bendera merah putih di jalan, memecahkan barang, sering melamun, tidak mau mandi. Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan yang disebabkan oleh gangguan organik maupun akibat penyalahgunaan alkohol maupun obat psikoaktif. Keadaan Umum Status Internus : tampak sehat, kebersihan dan kerapihan kurang : tak ada kelainan

Status Neurologis : dalam batas normal Pemeriksaan Status Mental: Kesadaran Kontak Perilaku Verbalisasi Mood Afek : Jernih : (+), wajar, dapat dipertahankan : normoaktif : kualitas dan kuantitas cukup : euthyme : serasi oleh pasien berasal dari sunan untuk member nasehat kepadanya Proses pikir Isi pikir Hendaya : baik : waham (-) : dalam semua fungsi (peran, hubungan sosial, perawatan diri, penggunaan waktu luang) Pemeriksaan Laboratorium: Kesan : Dalam batas normal

Ggn persepsi : ilusi (-), halusinasi auditorik (+) phonema berupa suara yang diyakini

12

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat gangguan penyakit pasien, terdapat gejala gangguan persepsi berupa halusinasi akustik phonema yang telah berlangsung selama lebih dari satu bulan. Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III.1 Pada kasus ini memenuhi pedoman diagnostik Episode Skizofrenia Paranoid, dengan kriteria lengkap: Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia paranoid Sebagai tambahan: o Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol o Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah, halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling) mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing) o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lainlain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol o Waham dapat berupa hamper setiap jenis (delusion of control) dipengaruhi ( delusion of influence) atau passitivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas o Gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol Berdasarkan riwayat pribadi pasien tidak menujukkan adanya gejala-gejala ciri kepribadian tertentu dan tidak didapatkan adanya retardasi mental, maka diagnosis pada Aksis II: tidak ada diagnosis. Berdasarkan riwayat medis pasien dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya kelainan fisik, mak diagnosis pada Aksis III: tidak ada diagnosis. Pada kasus ini faktor penyebab stress/keluhan ialah keinginan untuk hidup berkecukupan sehingga kebutuhan keluarga dapat terpenuhi sepenuhnya, sehingga ditulis pada Aksis IV: masalah ekonomi. Aksis V. Pada pasien ini skala GAF mutakhir adalah 60 dimana terdapat

13

disabilitas sedang dalam fungsi sosial dan pekerjaan sedang GAF taraf tertinggi satu tahun terakhir : 70

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL ( 8 Februari 2011 ) A. Menurut PPDGJ-III Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F 20.0 Skizofrenia paranoid : Tidak ada diagnosis. : Tidak ada diagnosis : Stressor ekonomi ( : GAF mutakhir : GAF tertinggi 1 thn terakhir : 60 : 60

VIII. PROGNOSIS SAKIT KELUHAN ONSET

: .................. SEBELUM mengamuk >1bulan SAAT mengamuk >1bulan F 20.0 t.a.d t.a.d Stressor ekonomi 60
(-) (-) (-) (-) Baik Kurang (+)

SESUDAH Tenang

DIAGNOSIS Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V

F 20.0 t.a.d t.a.d Stressor ekonomi 20

F 20.0 t.a.d t.a.d Stressor ekonomi 70

(-) (-) (-) (-) Baik Kurang ?

FAKTOR BIOLOGI Faktor biologi (-) Genetik (-) FAKTOR PSIKOEDUKASI Kepribadian (-) MPJ (-) FAKTOR SOSIOKULTURAL Dukungan klg Baik Sosioekonomi Kurang KEPATUHAN Minum obat (-)

14

Kontrol

(-)

(+)

Prognosis: dubia ad malam X. PENATALAKSANAAN A. Farmakoterapi B. Psikoterapi : CPZ 2 X 100 mg

15