Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS Bhayangkara Palu –
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS UJIAN

DISUSUN OLEH:
Andi Nur Ardiah Rahman
N 111 15 006

PEMBIMBING:
AKP. dr. R. Joko Maharto, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RS BHAYANGKARA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016
1
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. MA
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Walatana Kec. Dolo Selatan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Suku/Warga Negara : Kaili/Indonesia
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2015
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Mangga Rumah Sakit Daerah Madani
Tanggal Masuk RS : 10 November 2015 (Ketiga kalinya)
Tanggal Pindah ke Mangga: 16 Desember 2015

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan
alloanamnesis dengan ibu pasien (Ny. Z)

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 25 tahun MRS dengan keluhan
mengamuk yang dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS. Pasien mengaku
bahwa dirinya adalah Tuhan (Allah) dan merasa mengenal Tuhan
(Yesus). Selain itu, sebelumnya, pasien juga mendengarkan suara-

2
suara yang menyuruh pasien untuk membunuh kakak pasien, hingga
pasien merasa emosi dan memutilasi kakaknya sendiri.
Pasien mengaku masih mendengar bisikan-bisikan yang diakui
sebagai paranormal dan terkadang terdengar bisikan untuk memukul
orang. Pasien juga sempat mendengar bisikan dari kakaknya yang
telah meninggal untuk menendang. Sebelumnya, pasien sempat
menendang pasien lainnya. Dari malam hari hingga siang sebelum
pemeriksaan, pasien mengaku susah tidur karena menunggu pasien
tersebut untuk diajak berkelahi. Suara-suara yang pasien dengarkan
terkadang menghilang tanpa pasien ketahui alasannya. Selain itu,
suara yang didengar oleh pasien juga memberi perintah untuk menjaga
ibu pasien dan suara-suara tersebut menyuruh pasien untuk
membunuh kakak pasien, hingga pasien emosi, dan memutilasi
kakaknya sendiri. Pasien mengaku bahwa alasan ia memutilasi
kakaknya karena pasien merasa kakak pasien salah dan pasien sering
diganggu oleh kakaknya tersebut. Selain itu, pasien mengaku bertemu
dengan tuhan ketika dirumah dan sekarang pasien tidak bisa bertemu.
Pasien merasa mempunyai kekuatan Al-Quran yaitu kekuatan
membela.
 Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
 Faktor Stressor Psikososial
1. Masalah keluarga, yaitu kakak pasien sering berlaku keras
(misalnya, memukul) terhadap pasien.
2. Masalah pekerjaan, yaitu sempat dituduh memindahkan
sapi tetangga tanpa sepengetahuan pemiliknya
3. Masalah pergaulan, yaitu meminum alkohol dan merokok.

3
  Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit/gangguan sebelumnya.
Pasien pernah dirawat di RSD Madani dengan keluhan yang
sama dan menerima terapi. Pasien MRS untuk ketiga kalinya
Selain itu, pasien pernah mendapat pukulan di kepala dari kakak
pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan emosional atau mental (+)
2. Infeksi Berat (-)
3. Penggunaan NAPZA Alkohol, rokok (+)
4. Trauma/Cedera Kepala (+)
5. Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien
lahir normal tanpa penyulit apapun dalam persalinan.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dan tidak terdapat persoalan-
persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problemperilaku.
Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Menurut, ibu pasien, hubungan pasien dengan teman
sekolah dan teman bermain baik. Namun, menurut pasien, ia

4
 pernah berkelahi dengan teman SD-nya dengan sebab yang tidak
lagi ia ingat.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP dan SMA.
Pasien memiliki sifat yang keras dan tidak mau ditekan. Pasien
terlibat dalam pergaulan/kenakalan remaja yaitu minum-
minuman keras (alkohol) dan merokok. Ibu pasien mengaku
bahwa hubungan dengan keluarga, kerabat, dan lingkungan
tempat tinggal baik. Namun, pasien mengaku sempat
mempunyai masalah dengan OM pasien, lantaran dituduh
memindahkan sapi tetangganya. Pasien mulai tertarik kepada
lawan jenisnya.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien bekerja sebagai petani. Pasien belum menikah,
pasien memiliki sifat yang keras dan tidak mau ditekan. Selain
itu, pasien juga terlibat dalam pergaulan yang kurang benar
(mengkonsumsi alkohol dan merokok). Pasien menyadari bahwa
tindakan memukul orang adalah hal yang salah.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara (4 laki-laki & 1
perempuan). Ayah dan kakak pertama pasien telah meninggal dunia.
Pasien saat ini dirawat oleh ibunya dan saudaranya yang lain.
Hubungan, kasih sayang, serta komunikasi antara pasien dengan ibu,
saudara dan kerabatnya baik. Tidak terdapat riwayat menderita
gangguan mental/jiwa dalam keluarga pasien.

5
 F. Situasi Sekarang
Pasien dirawat di rumah sakit dan 1 hari sebelum pemeriksaan,
pasien sempat menendang perut salah seorang pasien. Pasien
meninggalkan ibu dan saudaranya dan tidak dapat melanjutkan
pekerjaannya di kampung. Pada saat pemeriksaan, pasien terkadang
masih mendengar suara-suara.

G. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.

Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh dan merasa
tidak perlu memperoleh pengobatan. Pasien mengetahui bahwa
memukul adalah hal yang dilarang.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos lengan pendek
dan memakai celana panjang. Postur tinggi badan pasien sekitar
160 cm, rambut lurus dan tidak rapi, tampakan wajah pasien
sesuai dengan umurnya. Warna kulit cokelat. Perawatan diri
kurang.
 Kesadaran: berubah
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang
 Pembicaraan: lambat, tidak lancar, tidak spontan, dan intonasi
rendah, perbendaharaan kata kurang.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

6
B. Keadaan Afektif
 Mood : Labil
 Afek : Tumpul
 Keserasian : Tidak serasi (inappropriate)
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan:
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi: Baik
 Orientasi:
o Waktu : Baik
o Tempat : Baik
o Perorangan : Baik
 Daya ingat
o Jangka Pendek : Baik
o Segera (immediate memory) : Baik
o Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Tidak ditemukan
 Kemampuan menolong diri sendiri: cukup

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Auditorik (+), mendengar suara-suara yang
memberikan perintah kepada pasien.
Visual (+), melihat Tuhan
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

7
E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
1. Produktivitas: miskin ide
2. Kontinuitas pikiran: relevan
3. Hendaya berbahasa: tidak ada
 Isi Pikiran
1. Preokupasi: tidak ada
2. Gangguan isi pikiran :
o Waham kebesaran, berupa memiliki kekuatan Al-
Qur’an dan sempat merasa dirinya Tuhan.

F. Pengendalian impuls
Kurang

G. Daya nilai
 Norma sosial : cukup
 Uji daya nilai : cukup
 Penilaian Realitas : terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

8
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik
o Status internus:
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 75 x/i
R = 20 x/i
S = 36,0ºC
Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
Sklera : Ikterus (-)/(-)
Pemeriksaan jantung-paru: tidak dilakukan
Pemeriksaan abdomen: tidak dilakukan

o Status neurologis:
GCS: E4M6V5
𝑁/𝑁
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik:
𝑁/𝑁

Pupil bundar isokor

Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign: Tidak dilakukan
Refleks fisiologis dan refleks patologis: Tidak dilakukan
Pemeriksaan N. Cranialis & Perifer: Tidak dilakukan
Pemeriksaan tekanan intrakranial: Tidak dilakukan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 25 tahun MRS dengan keluhan mengamuk
yang dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS. Pasien mengaku bahwa dirinya
adalah Tuhan (Allah) dan merasa mengenal Tuhan (Yesus). Selain itu,
pasien juga mendengarkan suara-suara yang memberikan perintah kepada
pasien. Pasien memiliki riwayat memutilasi kakaknya sendiri. Pasien
9
 sempat menendang pasien lainnya. Dari malam hari hingga siang sebelum
pemeriksaan, pasien mengaku susah tidur. Pasien merasa mempunyai
kekuatan Al-Quran yaitu kekuatan membela. Ditemukan adanya hendaya
fungsi sosial, pekerjaan, penggunaan waktu senggang. Selain itu, ditemukan
stressor psikososial berupa masalah keluarga, masalah pekerjaan, masalah
pergaulan. Pasien pernah mendapat pukulan di kepala dari kakak pasien.
Ayah pasien telah meninggal dunia. Pasien memiliki sifat yang keras dan
tidak mau ditekan. Pasien pernah dirawat di RSD Madani dan pasien MRS
untuk ketiga kalinya.
Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan kesadaran berubah,
mood labil, afek tumpul, keserasian tidak serasi (inappropriate), halusinasi
auditorik (+) dan visual (+), melihat. Arus pikiran dengan produktivitas
yang miskin ide. Selain itu, didapatkan adanya waham kebesaran,
pengendalian impuls kurang, penilaian realitas terganggu. Tilikan (insight)
derajat 1 penyangkalan total terhadap penyakitnya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Ditemukan adanya halusinasi dan waham yang monjol
- Halusinasi auditori yang memberi perintah
- Halusinasi visual
- Waham kebesaran
 Aksis II
Tidak ada diagnosis Aksis II (Z03.2)
 Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan
gangguan organik.

10
  Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga) dan
masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
 Aksis V
GAF scale 20-11 (bahaya mencederai diri atau orang lain,
disabilitas sangat berat dalam kounikasi dan mengurus diri.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Psikologik/Perilaku
Ditemukan adanya halusinasi dan waham yang menonjol sehingga
memerlukan farmakoterapi.
2. Keluarga/lingkungan/sosial budaya
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

11
VII. PROGNOSIS
Pendukung ke arah baik Pendukung ke arah buruk

Genetik tidak ada Genetik ada

Onset akut Onset kronik

Usia tua Usia muda

Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak jelas

Penyebab/penyakit organik tidak ada Penyebab/penyakit organik ada

Riwayat premorbid sosial & pekerjaan baik Riwayat premorbid buruk

Belum pernah sakit seperti ini Pernah sakit seperti ini

Menikah Belum menikah

Suportif lingkungan ada Suportif lingkungan kurang

Tilikan baik Tilikan buruk

Status ekonomi cukup Status ekonomi kurang

Patuh terapi Kurang patuh dalam terapi

Prognosis: dubia ad malam

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi:
o Anti-psikosis tipikal: Haloperidol 5 mg tab (2x1)
o Anti-psikosis tipikal: Chlorpromazine 100 mg tab (2x1)
o Anti-parkinsonism: Trihexyphenidyl 2 mg tab (2x1)

 Psikoterapi suportif
1) Ventilasi yaitu bentuk psikoterapi yang memberi kesempatan
seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya
dan sebagai hasilnya ia akan merasa lega serta keluhannya akan
berkurang.

12
 2) Bimbingan, yaitu memberi nasehat dengan penuh wibawa dan
pengertian tentang cara hubungan antar manusia dan cara
berkomunikasi yang baik.
3) Penyuluhan atau konseling yaitu membantu pasien mengerti
dirinya sendiri secara lebih baik, agar ia dapat mengatasi
permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan lingkungan sekitar
pasien sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN
Arti kata Skizofrenia dipopulerkan oleh Eugen Bleuler. Ia memilih
istilah tersebut untuk menunjukkan gejala utama penyakit ini, yaitu jiwa
yang terpecah-belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses
berpikir, perasaan, dan perbuatan (schizos = pecah-belah atau bercabang,
phren = jiwa). Bleuler mengidentifikasi gejala fundamental (atau primer)
skizofrenia mengenai perpecahan mental internal pada pasien. Gejala
tersebut meliputi gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran; gangguan
afektif, autisme, dan ambivalensi yang dirangkum menjadi empat A:
Asosiasi, Afek, Autisme, dan Ambivalensi. Bleuler juga mengidentifikasi
gejala asesoris (sekunder) yang banyak menambah pemahaman mengenai
skizofrenia.[1]

13
 Menurut PPDGJ III yang merupakan pedoman diagnostik untuk
skizofrenia:[2]
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
(a) - Thought echo: isi pikiran diri sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda;
atau
- Thought insertion or withdrawal: isi pikiran yang asing dari
luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi
pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal); dan
- Thought broadcasting: isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya.
(b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya
dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak
wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya
bersifat mistik atau mukjizat.
(c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara).

14
 - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi
tubuh
(d) Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dam kemampuan diatas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi dengan makhluk
asing dari dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
(a) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai
ide-ide berlebihan (over- valued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus berulang.
(b) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan
yang tidak relevan, atau neologisme;
(c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme, dan stupor;
(d) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan
sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;

15
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih.
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku
pribadi (personal behaviour),bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir
(self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial.

PEDOMAN DIAGNOSITIK SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0):[2]

- Memenuhi kriteria umum untuk diagnostic skizofrenia
- Sebagai tambahan:
o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
 Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal
berupa bunyi pluit, mendengung, bunyi tawa
 Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol
 Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham
dikendalikan, dipengaruhi, atau passivity dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling
khas
o Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi
2. Jakarta: EGC; 2010.
2. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta:Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya; 2013.

17