LAPORAN KASUS
DISUSUN OLEH:
Siti Chairunnisa
N 111 15 040
PEMBIMBING:
dr. Patmawati, M.Kes, Sp. KJ
0
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.T
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : tikke
Pekerjaan : Tidak ada
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Tanggal Pemeriksaan : 7 juni 2016
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Srikaya Rumah Sakit Daerah Madani Palu
Tanggal Masuk RS : 27 mei 2016 (kedua kalinya)
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
mengamuk
1
coba dan didapatkan dari temannya atau membelinya sendiri. Pasien bercerita
setelah mengkonsumsi barang-barang tersebut pasien merasa dirinya terbang dan
berasa seperti disurga. Dan hingga sekarang pasien masih sering membeli barang-
barang tersebut.
Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Hendaya Berbahasa (-)
Hendaya Fisik (-)
2
D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir normal,
di rumah dibantu oleh dukun. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam
persalinan.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Hubungan pasien dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain
pasien baik.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Sejak tamat SD pasien mulai mengonsumsi obat tablet putih kecil atau
pil dengan tulisan Y (THD), meminum alkohol, sering merokok. Pasien
mengonsumsi obat awalnya karena ingin coba coba dan didapatkan dari
temannya atau membelinya sendiri.
Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien bekerja di kebun sawit dan hubungan dengan keluarga menjadi
kurang baik terutama sama kakak iparnya.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah sakit.
G. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.
Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh.
3
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong berwarna hitam, memakai
celana olahraga berwarna merah. Postur tinggi badan pasien sekitar 165 cm,
rambut lurus tidak rapi, warna kulit cokelat, tampakan wajah pasien sesuai
dengan umurnya. Perawatan diri cukup rapi.
Kesadaran: compos mentis.
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Pembicaraan : spontan dan banyak bicara
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif
Mood : eutimia
Afek : appropriate
Keserasian : serasi (appropriate)
Empati : dapat dirasakan
4
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Auditorik, berupa mendengar suara-suara berbicara
kepadanya
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
Arus pikiran :
A. Produktivitas : cukup
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang dan dapat mengendalikan dirinya serta tidak
membahayakan orang lain yang berada di sekitarnya.
G. Daya Nilai
Norma Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : Kurang Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.
5
Status internus: T : 110/70 mmHg, N:80x/menit, S: 36,5oC, P : 20x/menit,
kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas
normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.
Status neurologis : GCS : E4M6V5, pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+).
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa keadaan mengamuk. Keadaan ini akan menimbulkan
distress dan disabilitas dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang,
yaitu pasien menderita sulit tidur dan berhenti untuk bekerja sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
6
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita ataupun
gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik pada pasien sehingga
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosa
gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan psikotik karena memenuhi kriteria diagnosa untuk
Gangguan Mental dan Perilaku akibat penggunaan zat multiple dan zat
psikoaktif lainnya yang mengarah dalam kelompok gangguan psikotik tipe
Lir-skizofrenia (Skizofrenia like) karena pasien menggunakan obat obatan
terlarang seperti pil dengan tulisan Y (THD), meminum minuman beralkohol
tradisional cap tikus, serta merokok setiap hari. Berdasarkan PPDGJ III,
pasien dapat digolongkan dalam Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multipel dan Zat Psikoaktif lainnya dengan Gejala
Psikotik tipe Lir-Skizofrenia. (F19.50).
Aksis II
Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
Aksis IV
Masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah lingkungan
sosial (penggunaan obat-obatan dan alkohol).
Aksis V
GAF scale 60-51 (Gejala sedang [moderate], disabilitas sedang).
7
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
VII. PROGNOSIS
Pendukung ke arah baik : Pendukung ke arah buruk :
Genetik tidak ada Genetik ada
Onset akut Onset kronik
Usia tua Usia muda
Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak jelas
Riwayat premorbid sosial & pekerjaan baik Riwayat premorbid buruk
Belum pernah sakit seperti ini Pernah sakit seperti ini
Menikah Tidak menikah
Suportif lingkungan ada Suportif lingkungan tidak ada
Status ekonomi cukup Status ekonomi kurang
IX. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan perkembangan penyakit
pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan melihat kemungkinan
adanya efek samping obat yang diberikan.
8
X. PEMBAHASAN
a. Narkotika
Menurut Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika,
narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman
baik sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau
perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa
nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan. Narkotika dibedakan kedalam
golongan-golongan :
Narkotika Golongan I :
Narkotika yang hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan, dan
tidak ditujukan untuk terapi serta mempunyai potensi sangat tinggi
menimbulkan ketergantungan, (Contoh : heroin/putauw, kokain, ganja).
Narkotika Golongan II :
Narkotika yang berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir
dan dapat digunakan dalam terapi atau tujuan pengembangan ilmu
pengetahuan serta mempunyai potensi tinggi mengakibatkan
ketergantungan (Contoh : morfin, petidin)
Narkotika Golongan III :
Narkotika yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam terapi
atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi
ringan mengakibatkan ketergantungan (Contoh : kodein).
b. Psikotropika
Menurut Undang-undang RI No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika, Yang
dimaksud dengan psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis
bukan Narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada
susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan
perilaku. psikotropika dibedakan dalam golongan-golongan sebagai berikut :
PSIKOTROPIKA GOLONGAN I : Psikotropika yang hanya dapat
digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan tidak digunakan dalam
terapi serta mempunyai potensiamat kuat mengakibatkan sindroma
ketergantungan. (Contoh : ekstasi, shabu, LSD)
9
PSIKOTROPIKA GOLONGAN II : Psikotropika yang berkhasiat
pengobatan dan dapat digunakan dalam terapi, dan/atau tujuan ilmu
pengetahuan serta menpunyai potensi kuat mengakibatkan sindroma
ketergantungan ( Contoh amfetamin, metilfenidat atau ritalin).
PSIKOTROPIKA GOLONGAN III : Psikotropika yang berkhasiat
pengobatan dan banyak digunakan dalam terapi dan/atau untuk tujuan ilmu
pengetahuan serta mempunyai potensi sedang mengakibatkan sindroma
ketergantungan (Contoh : pentobarbital, Flunitrazepam).
PSIKOTROPIKA GOLONGAN IV : Psikotropika yang berkhasiat
pengobatan dan sangat luas digunakan dalam terapi dan/atau untuk tujuan
ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi ringan mengakibatkan sindrom
ketergantungan (Contoh : diazepam, bromazepam, Fenobarbital,
klonazepam, klordiazepoxide, nitrazepam, seperti pil BK, pil Koplo, Rohip,
Dum, MG).
10
Tembakau : Pemakaian tembakau yang mengandung nikotin sangat luas di
masyarakat. Pada upaya penanggulangan NAPZA di masyarakat, pemakaian
rokok dan alkohol terutama pada remaja, harus menjadi bagian dari upaya
pencegahan, karena rokok dan alkohol sering menjadi pintu masuk
penyalahgunaan NAPZA lain yang lebih berbahaya.
Bahan/ obat/zat yang disalahgunakan dapat juga diklasifikasikan berikut :
Sama sekali dilarang : Narkotoka golongan I dan Psikotropika Golongan I.
Penggunaan dengan resep dokter: amfetamin, sedatif hipnotika.
Diperjual belikan secara bebas : lem, thinner dan lain-lain.
Ada batas umur dalam penggunannya : alkohol, rokok.
11
Klasifikasi kondisi medis akibat penggunaan zat, antara lain :
1. Kriteria DSM-IV-TR untuk intoksikasi zat
A. Berkembangnya sindrom spesifik zat yang reversible akibat baru saja
mengonsumsi (atau terpajan) suatu zat.
B. Terdapat perubahan perilaku atau psikologis yang maladaptive dan
signifikan yang disebabkan oleh efek zat tersebut pada system saraf pusat
(contoh agresif, labilitas mood, hendaya kognitif, daya nilai terganggu,
fungsi sosial dan okupasional terganggu) dan timbul selama atau segera
setelah penggunaan zat.
C. Gejala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik
diterangkan oleh gangguan mental lain.
1. Irawati, I,. Kristiana, S,. Buku Ajar Psikiatri. Ed. 2. Badan Penerbit FKUI : Jakarta.
2013.
2. Benjamin, JS,. Virginia, AS,. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC : Jakarta. 2010.
3. Rusdi, M,. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III
dan DSM-5. Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya : Jakarta.
2013.
4. Syarif, dkk., Farmakologi dan Terapi. Ed.5. Badan Penerbit FKUI: Jakarta. 2011.
14