Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

MINI CEX

DISUSUN OLEH:

RISWANDHA
N 111 17 070

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.kes, Sp,kj.

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 MINI CEX

IDENTITAS PASIEN
Nomor Reg : 011391
Masuk RS tanggal : 20 juli 2017
Nama : Tn sumono
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 28 tahun
Alamat : kelurahan nunu, jln kalona nomor 212.
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : penjahit
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 20 juli 2017
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSD Madani palu
Nama pengantar : bapak riyat/ 082311184793
Dokter yang mengobat : dr. Merry Tjandra M,kes, Sp.KJ.
Diagnosis sementara : F20.9 ( skizofrenia yang tak tergolongkan)
Gejala utama : gelisah, mudah mengamuk, menyerang orang lain,
merusak barang sekitar.

I. LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Gelisah, suka mengamuk, menyerang orang lain, merusak-
merusak barang disekitar, bicara dan tertawa sendiri.
C. Hendaya / Disfungsi
Hendaya Sosial : (-)
Hendaya Pekerjaan : (+)
Hendaya Waktu senggang : (+)
D. Faktor Stressor Psikososial
Pasien mengeluhkan bahwa ada masalah dengan pekerjaan
dan keluarga yang tidak bisa diceritakan, berdasarkan
heteroanamnesis dengan keluarga( Bapak tiri pasien) didapatkan
bahwa pasien memiliki masalah dengan kakanya.

E. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik

dan psikis
Pasien putus obat

F. Riwayat Penggunaan Zat

Napza(+), merokok(+), alkohol (+).

G. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara (L,L,P) dari
ayah kandung dan ibu kandung. Pasien juga memiliki ayah tiri
dengan anak 1 laki-laki dan 2 anak kembar yang sudah meninggal.

H. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien hanya mengatakan bahwa pasien dibantu melahirkan
oleh bidan.
b) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pasien hanya mengingat bahwa waktu masih kecil dia
dirawat neneknya.
c) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pada masa ini pasien hanya ingat dirawat oleh neneknya
sampai masuk SMP dan setelah itu dirawat oleh ibunya, dan pada
masa kecil dia sangat suka bermain perang2 di kebun.
d) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
 Tahun)
Pasien sudah mulai menyukai wanita pada masa ini.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga dimana sekarang dia
tinggal di rumah ayah tirinya, pasien kurang nyaman kalau didekat
mamanya dan merasa canggung didepan ayah tirinya..

I. Situasi Sekarang
Pasien tenang

J. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien ingin sembuh terhadap penyakitnya namun pasien
kadang-kadang merasa tidak memiliki penyakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang pria memakai celana pendek dan
kaos lengan pendek berwarna putih, penampilan tampak sesuai umur
dan perawatan diri kurang
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
d. Pembicaraan : spontan, perbendaharaan kata baik.
e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : labil
b. Afek : labil
c. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai taraf
 pendidikannya.
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
d. Daya ingat : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : menjahit
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : auditorik(+)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
I. Arus Pikiran
a. Produktivitas : relevan
b. Kontinuitas : Relevan
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
II. Isi Pikiran
a. Preokupasi : relevan
b. Gangguan Isi Pikir : relevan
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Terganggu.
F. Tilikan
Derajat 2 : sedikit kesadaran diri akan adanya penyakit dan minta
pertolongan tetapi kadang-kadang menyangkal sakit.
 G. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL
A. AXIS I:
 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa gelisah, mudah mengamuk,mendengarkan
suara, merusak barang sekitar dan pasien kadang berbicara sendiri
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ada hendaya berat dalam menilai realita, terdapat halusinasi
auditorik, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum yaitu kejang yang menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita pasien ini, sehingga didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik
Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan skizofrenia YTT.
B. AXIS II :
Gangguan kepribadian yang khas
C. AXIS III :
Parkinson sekunder.
D. AXIS IV :
Family
E. AXIS V :
GAF scale 50-41. Gejala berat disibilitas berat.

RENCANA TERAPI
Haloperidol 5mg + trihexylphenidyl 1,5 mg(dalam kapsul) dimakan 2 x 1.
Chloropromazine 100 mg 2 x 1