PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TIDENG PALE
Jl. Kuburan RT.07 Tideng Pale 77611 e-mail : tidengpalepkm@gmail.com

FORM LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN B3 dan INFEKSIUS SERTA

PENANGANANNYA

1. Kronologi Kejadian Tumpahan

Hari/Tanggal/Tahun …………………… Pukul :……………Tempat : ………..……………….
Nama B3 atauTumpahan Infeksius : ………………………..
Kemasan : Cair/Serbuk/Padat/ ……………………… ……….: JumlaH ………… ml/gr

Uraian Singkat Kejadian:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Yang terkena kontaminasi : (berikan tanda)
(…) Petugas (…) Linen/Kain
(…) Pasien (…) Lainnya………………………….

2. Penanganan Tumpahan
Nama Petugas ……………………………… Bagian : ………………………………….
Waktu Penanganan : pukul ……………….. s.d pukul………………………………….
Uraian singkat Penanganan Kejadian:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Unit lain yang dihubungi : (berikan tanda )
(…) Tim K3 Puskesmas : Nama petugas : ……………………………………..
(…) Sanitasi : Nama petugas : ……………………………………..

3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tideng Pale, …………………… 2023

Petugas yang melapor

---------------------------------------