YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

FORMAT SKRINING PRANIKAH (CALON PENGANTIN)

Hari/tgl : ………………………………………………………………………………….
Jam : ………………………………………………………………………………….
No. RM : ………………………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………………………….
Petugas : ………………………………………………………………………………….

I. Data Subyektif
1. Identitas/ Biodata
Nama klien : …………………….. Nama calon suami : …………………...
Umur : …………………….. Umur : …………………...
Suku / Bangsa : …………………….. Suku / Bangsa : …………………...
Agama : …………………….. Agama : …………………...
Pendidikan : …………………….. Pendidikan : …………………...
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : …………………...
Alamat : …………………….. Alamat : …………………...

2. Anamnesis umum
a. Keluhan utama / alasan datang ke tempat pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit sekarang
1). Deskripsi keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2). Gejala penyerta
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3). Kebiasaan / lifestyle
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4). Hubungan antara keluhan dengan faktor atau suasana psikologis dan
emosional / pikiran dan perasaan tentang penyakitnya
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 1

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

5). Cara pengobatan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6). Obat yang telah digunakan dan riwayat alergi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7). Riwayat haid
a). Umur menarche: ………………………………………………………………………
b). Lama haid: ……………………………………………………………………………...
c). Jumlah darah haid: ……………………………..……………. x ganti pembalut
d). Gangguan haid: ………………………………………………………………………..
c. Riwayat penyakit dahulu
1). Penyakit yang pernah dialami (urutan waktu dan rinci)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2). Penyakit yang diderita sewaktu kecil
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3). Penyakit yang diderita sesudah dewasa (beserta waktu kejadian)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4). Riwayat alergi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5). Riwayat operasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6). Riwayat pemeliharaan kesehatan
a). Imunisasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b). Skrining tes
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 2

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

c). Pengaturan pola hidup

(1). Pola makan dan minum (frekuensi, jenis makanan/minuman, porsi
yang dimakan/diminum, cemilan, gangguan makan/minum)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(2). Pola istirahat (istirahat siang dan malam, gangguan tidur)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(3). Pola eliminasi (frekuensi BAK, warna, frekuensi BAB, warna,
konsistensi, gangguan BAK/BAB)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(4). Pola kebersihan diri (frekuensi mandi, sabun, sikat gigi, sumber air,
ganti pakaian luar, ganti pakaian dalam, cara cebok)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(5). Pola aktivitas (dari bangun tidur sampai tidur malam)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7). Riwayat trauma fisik (jatuh, kecelakaan lalu lintas, dll)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8). Riwayat penyakit gondongan (khusus suami)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1). Riwayat penyakit Ayah, Ibu, saudara (umur, keadaan kesehatan, bila
meninggal: umur dan penyebab) (Gambar bagan keluarga yang berhubungan
dengan penyakit keluarga)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2). Penyakit spesifik dalam keluarga (hipertensi, jantug coroner, diabetes, dsb)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 3

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

3. Anamnesis tambahan
a. Riwayat penyakit sekarang
1). Keinginan menunda kehamilan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2). Skrining TT
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat sosial ekonomi
1). Riwayat pendidikan terakhir
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2). Riwayat pekerjaan (pernah bekerja/ belum, jenis pekerjaan, dimana, berapa
lama, bila berhenti: mengapa)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3). Riwayat perilaku berisiko (seks pranikah, merokok, Napza)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4). Riwayat terpapar panas di area organ reproduksi baik dari pekerjaan
maupun perilaku (koki, mandi sauna, dll) (khusus calon suami)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Aktivitas seksual
1). Perilaku seksual pranikah/ berisiko
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2). Kemungkinan terjadi kehamilan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3). Kemungkinan IMS/ HIV
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4). Kemungkinan kekerasan seksual
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 4

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

Jika calon pengantin berusia remaja

d. Alasan memutuskan untuk menikah (kehendak pribadi, keluarga atau
permasalahan lainnya)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Jika calon pengantin sudah pernah menikah sebelumnya
e. Riwayat pernikahan sebelumnya
1). Usia pertama kali menikah: …………………………………………………..............
2). Lama pernikahan sebelumnya: …………………………………………………………
3). Jumlah anak pada pernikahan sebelumnya:
……………………………........................................................................................
4). Jarak anak pada pernikahan sebelumnya:
…………………………………………………………………………………………….............
5). Status kesehatan pasangan sebelumnya
………………………………………………………………………………………………………
6). Riwayat penyakit pasangan sebelumnya
………………………………………………………………………………………………………
7). Riwayat perilaku berisiko
………………………………………………………………………………………………………
f. Riwayat obstetri
1). Riwayat kehamilan (berapa kali hamil, komplikasi kehamilan)
………………………………………………………………………………………………………
2). Riwayat persalinan (tempat bersalin, cara persalinan, umur kehamilan,
penolong persalinan, komplikasi persalinan)
………………………………………………………………………………………………………
3). Jumlah anak (berapa jumlah anak, jenis kelamin, hidup/mati, umur)
………………………………………………………………………………………………………
4). Bayi yang dilahirkan (berat lahir, kelainan kongenital)
………………………………………………………………………………………………………
5). Keguguran (berapa kali, umur kehamilan, tindakan, tempat pertolongan,
penolong)
………………………………………………………………………………………………………
6). Kontrasepsi (jenis alkon, berapa lama, efek samping, bila berhenti: kapan
dan mengapa)
………………………………………………………………………………………………………
4. Deteksi dini masalah kesehatan jiwa (Self reporting questionnaire (SRQ))
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 5

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

II. Data Obyektif

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : ……………………………………………………………………………….
b. Suhu (axilla) : …………………………………………………………………………………..
c. Nadi : ……………………………………………………………………………………………..
d. Pernafasan : ……………………………………………………………………………………..
e. Jantung (auskultasi) : …………………………………………………………………………
f. Paru (auskultasi) : ……………………………………………………………………………..
2. Pemeriksaan status gizi
a. IMT : ……………………………………………………………………………………………….
BB : ………………………………………………. TB : ………………………………………..
b. LILA : ………………………………………………………………………………………………
c. Tanda gejala anemia zat gizi besi (kelopak mata bagian bawah/ konjungtiva,
warna bibir, lidah, telapak tangan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan rutin
1). Hb : ……………………………………………………………………………………………
2). Golongan darah : …………………………………………………………………………..
3). Rhesus : ………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan sesuai indikasi
1). Urin rutin : …………………………………………………………………………………..
2). Gula darah : …………………………………………………………………………………
3). HIV : …………………………………………………………………………………………..
4). Hepatitis B : …………………………………………………………………………………
5). Malaria : ………………………………………………………………………………………
6). IMS (Sifilis, Klamidiasis, dll) : ……………………………………………………………
7). Talasemia (MCV, MCH, MCHC): ………………………………………………………..
8). TORCH (catin perempuan): ………………………………………………………………
9). IVA/Pap Smear (catin perempuan yang sudah pernah menikah)
………………………………………………………………………………………………………

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 6

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

Self-Reporting Questionnaire

Nama : _______________________________________ Tanggal: ______________________________

Umur : _______________________________________ Telepon: ______________________________

Alamat : ______________________________________ HP : _________________________________

Diagnosis : _____________________________________

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut
berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari
terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu berlaku bagi Anda dan Anda
mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada kolom
Y. Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku bagi Anda dan
Anda tidak mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
pada kolom T. Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling
sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa, jawaban Anda bersifat rahasia, dan
akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

No Pertanyaan Y T
1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3 Apakah tidur Anda tidak lelap?
4 Apakah Anda mudah menjadi takut?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?
6 Apakah tangan Anda gemetar?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah Anda lebih sering menangis?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16 Apakah Anda merasa tidak berharga?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20 Apakah Anda mudah lelah?
21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah
Anda menggunakan narkoba?
22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan
cara tertentu?
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran
Anda?

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 7

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
Jl. TGH. Moh. Rais Lingkar Selatan – Kota Mataram, Telp / Fax. (0370) 6161261/6161271
Website: www.stikesyarsimataram.ac.id e-mail: info@stikesyarsimataram.ac.id

24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang
orang lain tidak dapat mendengar?
25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali
kejadian bencana itu?
26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan
berkurang?
28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana
itu?
29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?

Interpretasi:
a. tidak terdapat nilai cut off yang universal yang dapat digunakan
b. dalam kebanyakan situasi 5 sampai 7 jawaban YA pada no 1-20 (gejala
neurosis) mengindikasikan adanya masalah psikologis
c. No. 21 mengindikasikan adanya penggunaan zat psikoaktif
d. Satu jawaban YA dari no. 22-24 (gejala psikotik) mengindikasikan adanya
masalah serius dan perlu penanganan lebih lanjut
e. Satu jawaban YA dari no. 25-29 mengindikasikan adanya gejala-gejala PTSD
(Post Traumatic Stress Disorder)
******

Skrining Pranikah Prodi Kebidanan Program Sarjana STIKes Yarsi Mataram 8