LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .... .

DENGAN ...

RUANG ...................................
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )

Disusun Oleh :
KATRESNA SAKALIH
NIM. 4006160040

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
TAHUN 2017
A. IDENTITAS PASIEN
Inisial : ....................... (L/P) Tgl. Pengkajian : .
Umur : Tahun No. RM : ..
Alamat : . Pendidikan : ..
Agama : . Pekerjaan : ..
Status : . Sumber Daya : ..

B. ALASAN MASUK
1. Data Saat Masuk RS
...
...
...
...
2. Data Pada Saat Dikaji
...
...
...
...
...
...
Masalah Keperawatan :

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pengalaman Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
...
...
...
...
...
2. Pengobatan Sebelumnya
...
...
...
...
3. Aniyaya Fisik
...
...
...
...
...
Masalah Keperawatan : .............................................................................
...
 4. Adakah Anggota Keluarga Yang mengalami Gangguan Jiwa
...
...
...
...
Masalah Keperawatan : .............................................................................
...
5. Adakah pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan
...
...
...
...
Masalah Keperawatan : .............................................................................
...

D. PERSEPSI DAN HARAPAN PASIEN

1. Persepsi Pasien Atas Masalahnya
...
...
...
...
2. Persepsi Pasien dan Keluarga Atas Masalahnya
...
...
...
...
3. Harapan Pasien Sehubungan Dengan Pemecahan Masalah
...
...
...
...
4. Harapan Keluarga Sehubungan dengan Pemecahan Masalah
...
...
...
...

E. MEKANSME KOPING
.
.
.
.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD .../. mmHg N .. x/m RR .. x/m S .. x/m
2. Ukuran : BB .. kg TB ........ cm IMT
3. Keluhan Fisik
...
...
...
...
...
...

G. KELUARGA
1. Genogram

Keterangan :
Laki-Laki

Perempuan

Meninggal

Pasien ..

Tinggal

Serumah

2. Sistem Komunikasi
...
...
...
...
3. Pola Asuh Keluarga
...
...
...
...
4. Pola Pengambilan Keputusan
...
...
...
...
H. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
.
.
.
b. Identitas
.
.
.
c. Peran Diri
.
.
.
d. Idela Diri
.
.
.
e. Harga Diri
.
.
.
Masalah Keperawatan : ...
...............................................................................................................

2. Hubungan Sosial
a. Orang Yang Berarti
.
.
.
b. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat
.
.
.
c. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain
.
.
.
3. Pendidikan dan Pekerjaan
...
...
...
 4. Gaya Hidup
...
...
...
5. Budaya
...
...
...
6. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
.
.
2) Kegiatan Ibadah
.
.
Masalah Keperawatan : .
...

I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
2. Pembicaraan
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
3. Aktivitas Motorik
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
4. Alam Perasaan
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
 ...
5. Afek
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
6. Interaksi Selama Wawancara
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
7. Persepsi
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
8. Proses Pikir
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
9. Isi Pikir
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
10. Tingkat Kesadaran
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
11. Memori
...
...
...
...
 Masalah Keperawatan : .
...
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
13. Kemampuan Penilaian
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...
14. Daya Tilik Diri
...
...
...
Masalah Keperawatan : .
...

J. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan Pasien Memenuhi Kebutuhan



Masalah Keperawatan : .
...
2. Kegiatan Hidup Sehari-Hari



Masalah Keperawatan : .
...
3. Kemampuan Pasien Dalam Mengatisifasi Kebutuhan Sendiri



Masalah Keperawatan : .
...
 4. Aktivitas Didaam Rumah



Masalah Keperawatan : .
...
5. Aktivitas Diluar Rumah
..
..
..
Masalah Keperawatan : .
...
6. Pasien Memiliki Sistem Pendukung
...
..
..
Masalah Keperawatan : .
...

K. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Masalah Keperawatan : ..
....

L. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medis : .
Terapi Medis : .

M. MASALAH KEPERAWATAN





N. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
....
....
....
....
....
....
....
 P. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
 Tujuan & Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
.. ... . .
 Q. EVALUASI
Dx Implementasi Evaluasi
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
 Dx Implementasi Evaluasi
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....
... .....