FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :……. TANGGAL DIRAWAT :…………………

TGL PENGKAJIAN :…………………

I. IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB KLIEN

Inisial :………………… Inisial :……………………
Umur :………………… Umur :……………………
Informan :………………… Hubungan :……………………
No. RM :………………….

II ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam rumah tangga

 Tindakan criminal

Penjelasan no.1,2,3 : …………………………………………………………

………………………………………………………………..

Masalah keperawatan :……………………………………………………..

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

…………………….. …………………… ……………………………….

…………………….. …………………… ……………………………….

…………………….. …………………… ………………………………

Masalah keperawatan: ……………………………………………………………..

………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidakmenyenangkan :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….…………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :……………………………………………………………...

V FISIK

1. Tanda vital TD :………… N :………. RR:………… T :………………….….

2. Ukur TB :………… BB:………
3. Keluhan fisik ya tidak

Jelaskan ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan:………………………………………………………………………
VI PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………….………………...
…………..……………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :………………………………………..……………………………

2. Konsep diri
a. Gambaran diri ………………………………………………………………………….
………..………………………………………………………………….
b. Identitas diri ……….………………………………………………………..................

…………..................................................................................................

c. Peran …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
d. Ideal diri ……..……………………………………………………………………
………..………………………………………………………………….
e. Harga diri ……………………………………………………………………
………...……………………………………………………..

Masalah keperawatan :………………………………………………………………

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti…………………………………………………………………..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
………………………………………………..…………………………………..……
……..…………………………………………………….………………...……………
……………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………………………..…………………………..
Masalah keperawatan …………………………………..………………………………
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :…………………………………………………………….

………………………………………………….………………………………………

b. Kegiatan ibadah :……….…………………………………………………….

Masalah keperawatan :…………………………………………………………………….

VII STATUS MENTAL

1. Penampilan Tidak rapi penggunaan cara berpakaian

Pakaian tidak tidak seperti biasanya
sesuai

Jelaskan:…………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan :…………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………

2. Pembicaraan

Cepat keras gagap inkoheren Apatis

Lambat membisu tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaska :……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….………………………..
Masalah keperawatan :…………………………….……………………………………….

3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………
Masalah keperawatan :…………………………………..………………………………….
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebih
Jelaskan
:…………………………………………………………………………..……………….
…………………………………………………………………………………………..…
Masalah keperawatan :………………………………………………..……………………

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan
:…………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………..………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………..

7. Persepsi
Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Persevarasi

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depolirisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol Pikir

Jelaskan:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………...

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan
:………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………...
 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………

12. Tingkat konsentrasi dan perhitungan

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan :……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :………………………………………………………………………..………….

………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan:…………………………………………………………………….

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal – hal di luar

Diderita dirinya

Jelaskan :……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………

VIII KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………..
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidursiang lamanya………………………………………………………………….

Tidur malam lamanya………………………………………………………………..

Kegiatan sebelum/sesudah tidur……………………………………………………..

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

u Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan
 9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Jelaskan:…………………………………………………………………….………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………………………..

IX MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruksi Menghindar

Olahraga Menciderai diri

Lainnya…………………… Lainnya……………………….

Masalah keperawatan :………………………………………………………………….

IIX MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :………………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………..

Masalah dengan pendidikan, spesifik :……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
…………..

Masalah dengan pekerjaan,spesifik :……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………….

Masalah dengan perumahan, spesifik :……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………

Masalah ekonomi, spesifik :……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………..

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :…………………………………............

………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………….

Masalah lainnya, spesifik…………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :…………………………………...………………………

X PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Factor predisposisi Penyakit spesisif

Koping obat – obatan

Lainnya………………………………..……………………………….………………….

Masalah keperawatan :…………………………………………………………………….

ASPEK MEDIK

Diagnosa medis:……………………………………………………………………… ……
………………………………………………………………………………

Terapi Medik :…………………………………………………………………………… …

…………………………………………………………………………………
 ANALISIS DATA

Data Masalah
Subjektif:

Objektif:

Subjektif:

Objektif:

STIKES Citra Delima Bangka Belitung

I. MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

III. POHON MASALAH

 STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Proses keperawatan
a. Kondisi klien :

b. Diagnosa keperawatan :

c. Strategi pelaksanaan 1 (bina hubungan saling percaya) :

2. Proses pelaksanaan tindakan

a. Tahap orientasi :

b. Tahap kerja :

c. Tahap terminasi :
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Inisial Klien :……………………………. Ruangan……………. NO.RM:…………….

NO DIAGNOSA RENCANATINDAKAN KEPERAWATAN

NOC NIC

STIKES Citra Delima Bangka Belitung

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN :…………………….. RUANGAN :…………………………

NO RM :……………………

NO No.DX IMPLEMENTASI EVALUASI

STIKES Citra Delima Bangka Belitung