FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PMI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF

Disusun Guna dijadikan Pedoman Penulisan Asuhan Keperawatan Pada PMI

Praktek Klinik Keperawatan Komprehensif Mahasiswa Prodi D3 Keperawatan
Politeknik Negeri Indramayu semester V TA. 2022/2023

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
Jln. Raya Lohbener Lama No. 8 Indramayu 45252
2022
 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

I. BIODATA

Nama Pasien : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………

Agama : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………

Suku Bangsa : ……………………………………………………

Status : ……………………………………………………
Perkawinan
Alamat : ……………………………………………………

Nama : ……………………………………………………
Penanggung
Jawab
Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Nama Perawat : ……………………………………………………

yang mengkaji
Tanggal : ……………………………………………………
Pengkajian
Tanggal Masuk : ……………………………………………………
RS
Nomor Medical : ……………………………………………………
Record
II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta : ………………………………………………………

Bantuan ………………………………………………………
………………………………………………………
B. Riwayat : ………………………………………………………
Kesehatan ………………………………………………………
Sekarang ………………………………………………………
1. Keluhan Utama : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
2. Keluhan Waktu di : ………………………………………………………
data ………………………………………………………
………………………………………………………
C. Riwayat : ………………………………………………………
Kesehatan Masa ………………………………………………………
Lalu ………………………………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

IV. STRUKTUR KELUARGA

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
VI. DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAAT SAKIT

SAKIT

A. Pola Makan dan Minum

1. Makan

 Frekuensi
 Jumlah
 Alat Bantu makan
 Jenis makanan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang dipantang
 Nafsu makan
 Keluhan

2. Minum :

 Jumlah
 Jenis
 Minuman yang tidak disukai
 Minuman yang dipantang
 Keluhan.

B. Pola Eliminasi

1. Buang Air Besar (b.a.b)

 Frekuensi
 Jumlah
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Bila ada kesulitan dalam
b.a.b. apa yang dilakukan
 Keluhan
2. Buang Air Kecil (b.a.k)

 Frekuensi
 Jumlah
 Warna
 Bau
 DATA BIOLOGIS SEBELUM SAAT SAKIT
SAKIT

 Konsistensi
 Bila ada kesulitan dalam
b.a.k. apa yang dilakukan
 Keluhan

C. Pola Istirahat dan Tidur

 Jam tidur
 Jam bangun
 Jumlah jam tidur
 Hal yang mempermudah
tidur
 Hal yang mempermudah
bangun
 Apa yang dilakukan bila
sukar tidur.
 Keluhan

D. Pola Kebersihan

1. Mandi

 Frekuensi
 Waktu/jam mandi
 Alat/perlengkapan yang
digunakan
 Keluhan
2. Kebersihan Mulut dan Gigi

 Frekuensi
 Alat yang digunakan
 Keluhan
3. Rambut

 Frekuensi dalam 1 minggu

 Apa yang digunakan pasien
untuk mencuci rambutnya
 Keluhan
4. Kuku
 DATA BIOLOGIS SEBELUM SAAT SAKIT
SAKIT

 Frekuensi potong kulu

dalam 1 minggu
 Apa yang dilakukan untuk
memelihara kebersihan
kuku
 Keluhan

E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala

0 1 2 3 4

Makan minum

Mandi

Berpakaian

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan
peralatan dan orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu
VII. DATA PSIKOLOGIS

A. Status Emosi : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

B. Konsep Diri : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

1. Harga Diri : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

2. Harga Diri : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

3. Identitas Diri : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

4. Gambaran Diri : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

5. Aktualisasi Diri : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

C. Gaya Komunikasi : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

D. Pola Interaksi : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

E. Pola Dalam Mengatasi Masalah

 1. Psikodinamika Yang : …………………………………………………
Ditimbulkan …………………………………………………
…………………………………………………

2. Pola Pertahanan : …………………………………………………

Diri. …………………………………………………
Saat orang menjadi …………………………………………………
bingung/kacau

VII. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan : …………………………………………

Pekerjaan …………………………………………
…………………………………………
B. Hubungan Sosial : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
C. Faktor Sosiokultural : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
D. Gaya Hidup : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

VIII. DATA SPIRITUAL

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan Umum : ………………………........

1. Kesadaran :
 Kualitatif : ……………………….

Kuantitatif (GCS) : ……………………….

2. Penampilan : ……………………….

3. Tanda Vital :

a. Temperatur : …… oC

b. Tekanan Darah : …… mmHg

c. Denyut Nadi : …… x/menit

d. Respirasi Rate : …… x/menit

4. Satus Gizi : Berat Badan : ……. Kg.

Tinggi badan : ……. Cm.

B. Kepala : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…

C. Mata : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
D. Telinga : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
E. Hidung : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
 …………………………………………………………
…
F. Mulut dan : …………………………………………………………
Faring …
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
G. Leher : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
H. Ketiak : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
I. Dada : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
J. Abdomen : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
K. Extrimitas : …………………………………………………………
Atas …
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
L. Extrimitas : …………………………………………………………
Bawah …
…………………………………………………………
…
 …………………………………………………………
…
M. Genitalia : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
N. Rektum : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
O. Kulit : …………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
…………………………………………………………
…
X. .DATA : ……………………………………………
PENUNJANG …
……………………………………………
…
……………………………………………
…

XI. PENGOBATAN : ……………………………………………

…
……………………………………………
…
……………………………………………
…

XII. RENCANA : ……………………………………………

PULANG …
……………………………………………
…
……………………………………………
…

XIII. PENGETAHUAN : ……………………………………………

TENTANG …
KESEHATANNY ……………………………………………
A …
……………………………………………
…

……………………… , ………………. 20…

Mahasiswa,
(……………………………..)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : ..............................................

Ruangan : ..............................................

Kelas : ………………………………

Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Tanda

waktu Keperawatan Tangan
(SDKI) dan
Nama Jelas
DS Pathway

DO
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : ……………………………………

Ruangan : ……………………………………

Kelas : ……………………………………

No Diangnosa Tgl Tanda Tgl Tanda

Keperawatan Ditemukan Tangan Terpecahkan Tangan
(SDKI) dan Nama dan
Jelas Nama
Jelas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ..................................................

Ruangan : ..................................................

Kelas : ………………………………….

Tanggal/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu Diagnosa Tangan
Kep Tujuan Rencana Rasional dan
(SLKI) Tindakan Nama
(SIKI) Jelas
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : .........................................................

Ruangan : ………………………………………

Kelas : ………………………………………

No. Tangga Pelaksanaan Tanda Tanggal/ Evaluasi Tanda

Diagnosa / Keperawatan/ Tangan Waktu Tangan
Kep Waktu Implementasi dan dan
Keperawatan Nama Nama
Jelas Jelas
 Format Pengkajian Keperawatan Antenatal

I. Pengkajian

A. Identitas
Nama : ....................... Nama Suami : .......................
Umur : ....................... Umur : .......................
Suku/Bangsa : ....................... Suku : .......................
Agama : ....................... Agama : .......................
Pendidikan : ....................... Pendidikan : .......................
Pekerjaan : ....................... Pekerjaan : .......................
Alamat : ....................... Alamat : .......................

No. Register : .......................

Tgl MRS : .......................
Tgl Pengkajian : ........................

B. Anamnesa
1. Kunjungan ke :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat Menstruasi :
a. Haid Pertama :
b. Teratur/tidak teratur :
c. Siklus :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhe :
 4. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Status Obstetri :G P A

Usia Jenis Komplikasi Bayi Nifas

No U Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Penolong BB/P Keadaan Laktasi Keadaan
m B JK
ur
1
2
3
4

5. Riwayat Kehamilan ini

a. HPHT : …………………………….
b. Taksiran persalinan : ……………………………….
c. Keluhan-keluhan :
Trimester I
- ( ) Mual dan Muntah
- ( ) Hiperemesis Gravidarum
- ( ) Pusing / sakit kepala
- ( ) Letih / lesu
- ( ) Lain – lain……………..

Trimester II
- ( ) Pusing / sakit kepala
- ( ) Letih / lesu
- ( ) Konstipasi
- ( ) Obstipasi
- ( ) Nyeri saat BAK
- ( ) Inkontinensia urine
- ( ) Lain – lain …………………………..

Trimester III
- ( ) Penglihatan kabur
- ( ) Ekstremitas oedema
- ( ) Pusing / sakit kepala
- ( ) Sesak napas
 - ( ) Konstipasi
- ( ) Obstipasi
- ( ) Inkontinensia urine
- ( ) Kejang
- ( ) Lain – lain …………………………….

d. Pergerakan anak pertama kali ;

e. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir
( ) < 10 kali ( ) 10 – 20 kali ( ) > 20 kali
f. Diet makan
Makan sehari – hari : ……………………………….
Perubahan makan yang dialami : ……………………………….
g. Pola eliminasi
- BAK : ……………………..
- BAB : ………………………..
h. Aktifitas sehari – hari
- Pola istirahat / tidur : ………………………..
- Seksualitas : ……………………….
- Pekerjaan : ………………………..
i. Imunisasi
- Imunisasi I (tanggal) : …………………………
- Imunisasi II (tanggal) : ……………………………
j. Kontrasepsi
- Kontrasepsi yang pernah digunakan : …………………..
- Keluhan : ………………………………..

6. Riwayat Penyakit yang pernah diderita

...................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................................................................................................
7. Riwayat Penyakit Keluarga
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Riwayat operasi (Medical Surgical) : ( ) Ada ( ) tidak
Jenis operasi : …………………………………….
9. Riwayat Sosial : …………………………………….
10. Status perkawinan
- Umur : …………………………………..
- Lamanya perkawinan: …………………………………….
 - Kehamilan ini
( ) direncanakan
( ) tidak direncanakan
( ) diterima
( ) tidak diterima
- Perasaan tentang perkawinan ini: …………………………..

C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : ………………… mmHg
- Suhu : ………………… oC
- Pernafasan : ………………… x / menit
- Denyut nadi : …………………. x/mnt
- Tinggi badan : ………………… cm
- LILA : …………………. cm
- BB sebelum hamil : ………………… kg
- BB sekarang : …………………. Kg

2. Kepala
- Kebersihan rambut : ( ) bersih ( ) kotor
- Oedema : ( ) ada ( ) tidak ada
- Cloasma Gravidarum : ( ) ada ( ) tidak ada
- Conjungtiva : ( ) tidak anemis ( ) anemis
- Sklera : ( ) tidak Ikterik ( ) ikterik
- Hidung : ( ) ada polip ( ) tidak ada polip
- Mulut : ( ) ada karies ( ) tidak ada karies
( ) ada stomatitis ( ) tidak
ada stomatitis

3. Leher
- Pembesaran kelenjar tyroid :( ) ada ( ) tidak ada
- Pembesaran kelenjar limpa :( ) ada ( ) tidak ada
- Peningkatan JVP :( ) ada ( ) tidak ada

4. Dada
- Bentuk payudara :( ) simetris. ( ) tidak simetris
- Putting susu :( ) menonjol. ( ) tidak menonjol
- Hiperpigmentasi :( ) ya. ( ) tidak
- Colostrum :( ) keluar. ( ) tidak keluar
- Dimpling :( ) ada ( ) tidak ada
- Massa :( ) ada ( ) tidak ada
- Pembesaran pembuluh Limfe :( ) ada ( ) tidak ada
- Kebersihan :( ) cukup. ( ) kurang

5. Abdomen
 - Besar perut sesuai dengan usia kehamilan : ( ) ya ( ) tidak
- Bekas luka / operasi : ( ) ya ( ) tidak
- Gravidarum striae : ( ) ya ( ) tidak
- Nyeri : ( ) ya ( ) tidak

Palpasi uterus

Leopold I :
……………………………………………………………

Leopold II :
……………………………………………………………

Leopold III :
……………………………………………………………

Leopold IV :
……………………………………………………………

Pergerakan janin :( ) ya ( ) tidak ada

Kontraksi :( ) ya ( ) tidak ada

Auskultasi

- DJJ : ………………………….
- Tempat : ………………………….
- Frekuensi : ………….. x/m
- Teratur / tidak teratur : ……………………………

6. Genetalia
Vulva dan vagina
- Varises :( ) ada ( ) tidak ada
- Luka :( ) ada ( ) tidak ada
- Kemerahan :( ) ada ( ) tidak ada
- Nyeri :( ) ada ( ) tidak ada
- Kebersihan :( ) ada ( ) tidak ada
Perineum

- Bekas luka / luka parut : ( ) ada ( ) tidak ada

- Lain – lain : ………………………………………

7. Ekstremitas
 - Oedema tangan/jari : ( ) ada ( ) tidak ada
- Oedema kaki : ( ) ada ( ) tidak ada
- Varises tungkai/kaki : ( ) ada ( ) tidak ada
- Refleks patella : ………………………………………

8. Panggul Luar (bila belum pernah melahirkan)

Distansia spinarum : ……………………. cm
Distansia Cristarum : ……………………. cm
Boudeloque : ……………………. cm
Lingkar Panggul : ……………………. cm

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Data Penunjang
Tanggal : ……………………………………..
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………..
Hasil :
……………………………………...
Kesan : ……………………………………..

Khusus pemeriksaan lab (hematologi)

Tanggal

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Therapi
Tanggal :

Jam Nama Dosis Cara Pemberian Keterangan/ Indikasi

Obat
Gizi/ Diet
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Med. Record :

No. Kamar/Bed : Hari/Tanggal :

No Data Etiologi Masalah

DAFTAR MASALAH

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. .................................................................................................................…...
4. Dst

PRIORITAS MASALAH

1. ……………………………………………………………………………..
...........
2. ……………………………………………………………………………..
...........
3. ……………………………………………………………………………..
...........
4. Dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………
..........
2. ………………………………………………………………………………
..........
3. ………………………………………………………………………………
..........
4. Dst
 II. INTERVENSI

Nama Pasien : Umur :

Jenis Kelamin :
No. MR :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. MR :

No Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Nama &

Tanggal Paraf
- Tindakan Keperawatan :

Respon :
 IV. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Hari/ Tanggal :

No Diagnosa Evaluasi (SOAP) Nama &

Paraf
Tgl :
Jam : WIB
 Format Pengkajian Keperawatan Intranatal

I. Pengumpulan Data
A. Identitas

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Register :
Tgl. MRS : Pukul :
Tgl Pengkajian : Pukul :
Ruangan : :

B. Anamnesa

1. Pengkajian tanggal
: …………………………… Pukul
2. Alasan utama masuk : ……………………………………
kamar bersalin
3. Tanda – tanda inpartu
- Kontraksi : ( ) Sejak tanggal:
Pukul :
- Frekuensi : …………… X
- Lamanya : …………….
Kekuatan ………..
- Lokasi ketidaknyamanan Pengeluaran pervaginam
 Darah lendir : ( ) ada ( ) tidak
 Air ketuban : ( ) ada ( ) tidak
Jumlah : …………….
Warna : …………….
 Darah : ( ) ada ( ) tidak
Jumlah : …………….
Warna : …………….
Masalah – masalah khusus.

(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor resiko / predisposisi

maupun resiko tinggi yang dialami).
……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : ……………………………………………..
TP (Taksiran : ……………………………………………..
Partus)

Usia kehamilan : minggu

G………….P………….A……………..

ANC : ( ) teratur ( ) tidak teratur

Frekwensi : Kali
Jumlah anak yg : ……………………………………………..
ada

Riwayat Imunisasi
Imunisai TT : ……………………………………………..
 Imunisasi TT II : ……………………………………………..

Pergerakan janin dlm 24 : ( ) ada ( ) tidak ada

jam terahir

Makan dan minum : ……………………………………………..

terakhir, pukul

Jenis makanan : ……………………………………………..

Buang air besar terakhir, : ……………………………………………..

pukul

Buang air kecil terakhir, : ……………………………………………..

pukul

Istirahat / tidur : ……………………………………………..

Psikologis (rasa cemas, : ……………………………………………..

tegang, koping yg tdk ……………………………………………..
efectif)
……………………………………………..

Pemakaian obat selama : ( ) ya ( ) tidak

kehamilan

Jenis obat :

Riwayat alergi : ( ) ada ( ) tidak ada

Jenis alergi : ……………………………………………..

1. Riwayat kehamilan.persalinan, dan nifas yang lalu

Usia Jenis Komplikasi Bayi nifas
No umur kehamilan persalinan Penolong
Ibu janin PB/BB Keadaan laktasi keadaan
1
2
3

2. Data Kesehatan
a. Riwayat penyakit yg : ………………………………………………….
pernah diderita
( ) Ada ( ) Tidak
b. Riwayat Operasi :
(Medical Surgical )
Jenis operasi : ………………………………………………….
c. Riwayat penggunaan obat dan bahan – bahan lain
Merokok : ………………………………………………….
Minum alkohol : ………………………………………………….
Narkotika : ………………………………………………….
Minum jamu selama : ………………………………………………….
hamil
Suami perokok, : ………………………………………………….
alkoholik, narkotika
d. Riwayat KB
Pernah mendengar : ………………………………………………….
tentang KB
Pernah menjadi : ………………………………………………….
akseptor KB
Jenis kontrasepsi yang : ………………………………………………….
pernah dipakai
Lamanya ber – KB : ………………………………………………….
Alasan berhenti : ………………………………………………….
Jumlah anak yang : ………………………………………………….
diinginkan

C. Pengajian Psikologis

1. Kehamilan yang : ya / tidak

direncanakan
2. Persiapan yang : …………………………………………………
dilakukan
3. Pengalaman : …………………………………………………
melahirkan
sebelumnya
4. Rencana merawat : …………………………………………………
anak
5. Nilai budaya dalam : …………………………………………………
menghadapi
persalinan
6. Pola koping/ : …………………………………………………
mekanisme
pertahanan tubuh
menghadapi nyeri

D. Pemeriksaan Fisik

Laporan Kala I
Keadaan Umum : ……………………………………………
Keadaan emosional : ……………………………………………
Tekanan darah : mmHg
o
Suhu : C

Pernafasan : x / menit
Denyut nadi : x/mnt
Tinggi badan : cm

LILA : cm

BB sebelum hamil : Kg
BB sekarang : Kg

Wajah

Oedema : ( ) ada ( ) tidak ada

Cloasma gravidarum : ( ) ada ( ) tidak ada

Conjungtiva : ( ) tidak anemis ( ) anemis

Sklera : ( ) tidak Ikterik ( ) ikterik

Leher

Pembesaran kelenjar : ( ) ada ( ) tidak ada

tyroid
Pembendungan vena : ( ) ada ( ) tidak ada
jugularis

Pembesaran kelenjar : ( ) ada ( ) tidak ada

limpa

Dada

Bentuk payudara : ( ) simetris ( ) tidak simetris

Putting susu : ( ) menonjol. ( ) tidak menonjol

Hiperpigmentasi : ( ) ya. ( ) tidak

Colostrum : ( ) keluar. ( ) tidak keluar

Kebersihan : ( ) cukup. ( ) kurang

Abdomen

Besar perut sesuai : ( ) ya ( ) tidak

dengan usia kehamilan

Bekas luka / operasi : ( ) ada ( ) tidak ada

Gravidarum striae : ( ) ada ( ) tidak ada

Palpasi uterus

Leopold I : …………………………………………………….

Leopold II : …………………………………………………….

Leopold III : …………………………………………………….

Leopold IV : …………………………………………………….

Taksiran Berat : Gram

Janin

Kontraksi : ( ) ada ( ) tidak ada

Mulai kontraksi : …………………………………………………….

Interval : …………………………………………………….

Frekuensi : X/10 menit

Kekuatan : ( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah

Auskultasi

DJJ : ( )+ ( )–

Tempat : …………………………………………………….

Frekuensi : /menit

Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur

Genetalia

Vulva dan
vagina

Varises : ( ) ada ( ) tidak ada

Luka : ( ) ada ( ) tidak ada

Kemerahan : ( ) ada ( ) tidak ada

Nyeri : ( ) ada ( ) tidak ada

Kebersihan : ( ) cukup ( ) kurang

Bekas luka/luka : ( ) ada ( ) tidak ada

parut

Lain – lain : …………………………………………………….

…………………………………………………….
…………………………………………………….

Pengeluaran : ( ) ada ( ) tidak ada

pervaginam

Jenis : ( ) ketuban

Waktu pecah : …………………………………………………….

Warna : …………………………………………………….

Jumlah : …………………………………………………….
Bau : …………………………………………………….
Darah

Karakteristik : …………………………………………………….

Jumlah : …………………………………………………….
Pemeriksaan
Dalam

Atas indikasi : Pukul: WIB

Oleh : …………………………………………………….
Posisi cervix : ( ) posterior ( ) anterior
Pendataran : …………………………………………………….
Dilatasi / : Cm
pembukaan

Ketuban : …………………………………………………….
Presentasi janin : …………………………………………………….
Penunjuk : …………………………………………………….
Penurunan : Hodge : ( ) H1 ) H II( ) H III

Ekstremitas

Oedema
: ( ) ada ( ) tidak ada
tangan/jari

Oedema kaki : ( ) ada ( ) tidak ada

Varises tungkai : ( ) ada ( ) tidak ada
Refleks patella : …………………………………………………….

Laporan Kala II
Waktu persalinan : ………………………………………………..
- Atas indikasi
: ……..Pkl : …… Wib, oleh : ………………..
- Posisi cervix : ( ) posterior ( ) anterior
- Dilatasi : …………………… cm
- Pemendekan : …………………… %
cervix
- Presentasi janin : ………………………………………………..
- Posisi janin : ………………………………………………..
- Hodge : ( )HI ( ) H II ( ) H III
- Status selaput : ( )+ ( )–
ketuban
- Ketuban : ………………………………………………..
dipecahkan
pukul

Laporan Kala III

Waktu mulai kala : ………………………………………………..

III

Tanda – tanda ( ) bentuk uterus bundar.

:
lepas plasenta ( ) terjadi perdarahan
( ) tali pusat memanjang
( ) naiknya fundus uteri

Tipe kelahiran ( ) spontan

:
plasenta ( ) manual

Kondisi plasenta : ( ) Normal

- Katiledon : ………………………………………………..
- Selaput : ………………………………………………..
ketuban
- Panjang tali : ………………………………………………..
pusat
- Ukuran : ………………………………………………..
 - Berat plasenta : ………………………………………………..

Laporan Kala IV ( 2 jam Postpartum )

Tanda – tanda

- Tekanan
…………… mmHg
darah
- Suhu …………… 0 C
- Pernafasan …………… x / menit
- Denyut nadi
…………… x / menit
- Tinggi : …………………………………………………….
fundus uteri

Pengeluaran pervaginam
Karakteristik : …………………………………………………….
perdarahan

Jumlah
: ( ) < 500 cc ( ) > 500 cc
Kondisi : ( ) utuh ( ) tidak utuh
perineum ( ) robekan, derajat
( ) episiotomi

Hematome
: ( ) ya ( ) tidak
Warna vulva : ( ) kemerahan ( ) tidak
dan perineum
I. ANALISA DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Med. Record :

No. Kamar/Bed : Hari/Tanggal :

No Data Etiologi Masalah

Kala I

Kala II

Kala III

Kala IV
DAFTAR MASALAH

5. ............................................................................................................
............
6. ............................................................................................................
............
7. ............................................................................................................
.....…...
8. ………………………………………………………………………
……..
9. Dst

PRIORITAS MASALAH

5. ……………………………………………………………………………..
...........
6. ……………………………………………………………………………..
...........
7. ……………………………………………………………………………..
...........
8. Dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………
..........
2. ………………………………………………………………………………
..........
3. ………………………………………………………………………………
..........
4. Dst
II. INTERVENSI

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. MR :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. MR :

No Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Nama &

Tanggal Paraf
- Tindakan Keperawatan :

Respon :
IV. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Hari/ Tanggal :

No Diagnosa Evaluasi (SOAP) Nama & Paraf

Tgl :
Jam : WIB
 Format Pengkajian Post Partum

Format Pengkajian Keperawatan Maternitas

(Fase Post Partum)

Nama Mahasiswa : ............................................................

Semester/Tingkat : ............................................................
Tempat Praktek : ............................................................
Tanggal Pengkajian : ............................................................

Data Klien
A. Data Umum

Nama inisial klien : ............................................................

Umur : ............................................................
Alamat : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Agama : ............................................................
Tanggal masuk RS/RB : ............................................................
Nomor Rekam Medis : ............................................................
Bangsal : ............................................................

B. Data Kesehatan Umum

1. Masalah kesehatan : ............................................................

khusus
2. Konsumsi obat- : ............................................................
obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat alergi :
a Obat-obatan : ............................................................
b Makanan : ............................................................
c Bahan kimia tertentu : ............................................................
d Cuaca : ............................................................
e Lain-lain : ............................................................
4. Diet Khusus : ............................................................
5. Penyakit bawaan : Ada/tidak. Jika ada
sebutkan : ............................................................
6. Menggunakan alat bantu
a. Gigi tiruan : ............................................................
b. Kaca mata : ............................................................
c. Lensa kontak : ............................................................
d. Alat dengar : ............................................................
e. Lain-lain : ............................................................

C. Pengkajian 13 Domain Nanda

1. HEALTH PROMOTION (Meliputi Kesadaran Kesehatan dan Manajemen

Kesehatan):.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
2. NUTRITION (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah
persalinan):.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
....................................
3. ELIMINATION(Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah
persalinan, jelaskan karakteristik BAB dan BAK tersebut, ada mual dan
muntah tidak)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
....................................
4. ACTIVITY/REST(Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah persalinan,
adakah gangguan
tidur):................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
....................................
5. PERCEPTION/COGNITION (Meliputi cara pandang klien tentang proses
persalinan dan bayi yang dilahirkannya, apakah klien memiliki pemahaman
yang cukup terkait proses
persalinan):.......................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
....................................
6. SELF PERCEPTION (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang
proses persalinan sekarang, apakah klien merasa senang dengan kelahiran
bayinya
sekarang):..........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
7. ROLE RELATIONSHIP (Meliputi hubungan klien dengan
perawat/bidan/dokter yang membantu persalinan, hubungan dengan
suami/anggota keluarga lainnya, orang yang mendukung dalam proses
persalinan
sekarang):..........................................................................................................
 ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
8. SEXUALITY (Meliputi karakteristik darah nifas klien, apakah klien akan
menggunakan kontrasepsi setelah persalinan sekarang, apakah klien pernah
mengalami masalah seksual sebelum proses persalinan
sekarang):..........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
9. COPING/STRESS TOLERANCE (Meliputi bagaimanacara klien mengatasi
stressor dalam proses persalinan sekarang, jika bayi klien yang lahir
meninggal atau mengalami gangguan maka apa tindakan
klien):................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
10. LIFE PRINCIPLES (Meliputi apakah klien tetap menjalankan
sholat/ibadah yang lain selama proses perawatan, apakah klien mengikuti
kegiatan keagamaan sebelum masuk perawatan, apa prinsip hidup yang
dimiliki
klien):................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
11. SAFETY/PROTECTION (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu
jalan, apakah pengaman di samping tempat tidur berfungsi dengan baik,
apakah tersedia selimut untuk mengatasi cuaca
dingin):..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
 12. COMFORT (Meliputi apakah klien merasa nyaman dengan proses
persalinan sekarang, bagaimana penampilan psikologis klien seperti tenang,
bingung):...........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
13. GROWTH/DEVELOPMENT (Meliputi berapakah kenaikan berat badan
klien selama kehamilan
sekarang):..........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................
D. DATA UMUM MATERNITAS
1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya/tidak
2. Nifas hari ke :......................................................
3. Menikah :...........kali, lama.................tahun
4. Status Obstetri :G
(gravida)......P(para)......A(abortus)....
5. Anak sebelumnya :

Tempat Komplikasi
Umur Keadaan
No Jenis Cara persalinan BB dan masalah
anak kesehatan
Anak Kelamin Lahir dan lahir selama proses
sekarang saat ini
penolong persalinan
6. Tinggi Badan
7. Berat Badan
8. Kenaikan BB selama
kehamilan
9. Masalah kehamilan sekarang
10.Alat kontrasepsi yang pernah
dipakai
a. Masalah yang pernah
dialami selama penggunaan
kontrasepsi
b. Rencana penggunaan alat
konrasepsi setelah kehamilan
ini
11.Pendidikan kesehatan yang
ingin ibu dapatkan selama
perawatan
E. Data Psikososial Umum
1. Perasaan ibu dan pasangan
setelah proses persalinan
sekarang
2. Perasaan ibu terhadap
rooming in (rawat gabung)
3. Respon sibling (respon anak
sebelumnya dengan kelahiran
saudaranya) terhadap
kehamilan sekarang.
F. Pemeriksaan Fisik Umum (Coret data yang tidak perlu)
: .......... cm
: .......... Kg
: .......... Kg
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
: ........................................................
........................................................
........................................................
1. Keadaan umum : ........................................................
2. Neurologis : E............V..............M..............
3. Kesadaran : ( ) Composmentis
( ) Stupor
( ) Somnolens
( ) koma
4. Kepala dan Leher : ........................................................
a. Bagian kepala atas : ........................................................
1) Hematom/post trauma : Ada/tidak
2) Tipe rambut : ........................................................
3) Distribusi rambut : ........................................................
4) Warna rambut : ........................................................
5) Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak

5. Mata
a. Pupil isokor (diameter : Ya/tidak
kedua pupil sama)
b. Reflek cahaya (normal jika : (+/+) / (-/-)
pupil miosis/mengecil
c. Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
d. Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)

6. Telinga
a. Cerumen : Ada/tidak .
Jika ada, jelaskan ...................
Karakteristiknya ....................
b. Terpasang alat bantu dengar : Ya/tidak.
Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
7. Malar / Pipi
a. Chloasma gravidarum : Ada/tidak
(bercak-bercak khas di pipi
pada wanita hamil)
b. Acne (jerawat) : Ada/tidak.
Jika ada, jelaskan keadaannya..................

8. Hidung
a. Nafas cuping hidung : Ada/tidak
b. Pilek : Ya/tidak
c. Terpasang alat bantu nafas : ya / tidak.
Jika ya, maka ......
Tipe:.....................
ukuran pemberian:..........L/menit
9. Bibir dan Mulut
a. Sianosis : Ya/tidak
b. Sariawan : Ya/tidak
c. Gigi palsu : Ada/tidak
d. Mukosa bibir : lembab/kering
e. Gangguan gigi dan gusi : Ada/tidak.
Jika ada, jelaskan keadaannya...................
...................................................................
10. Leher
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ada/tidak
(gondok)
b. Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
c. Nadi karotis : Teraba/tidak
11. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
1) Inspeksi
- Ictus cordis terlihat di : Ya/tidak
intercosta 4-5
- Luka parut (post operasi : Ya/tidak
jantung) : Ya/tidak
2) Palpasi
- Ictus cordis teraba di : Ya/tidak
intercosta 4-5
3) Perkusi
- Redup (normal) : Ya/tidak
4) Auskultasi
- Bising jantung : Ya/tidak
- Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ya/tidak
reguler/irreguler
b. Pulmonal
1) Inspeksi
- Retraksi (normalnya tidak : Ya/tidak
ada)
- Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
- Ekspansi dada kanan dan : Ya/tidak
kiri sama
2) Palpasi
- Krepitasi (suara retakan : Ya/tidak
tulang)
- Vocal fremitus kanan kiri : Ya/tidak
sama
3) Perkusi
- Sonor (normal) : Ya/tidak
4) Auskultasi
- Wheezing/mengi : Ya/tidak
- Ronchi : Ya/tidak
- Vesikuler (normal) : Ya/tidak
c. Mamae
1) Inspeksi
- Kemerahan di areola/badan : Ya/tidak
mamae
- Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
- ASI keluar : Ya/tidak
- Retraksi puting (puting : Ya/tidak
tenggelam)
- Peau de orange (Kulit : Ya/tidak
mamae seperti kulit jeruk,
khas pada Ca Mamae)
- Kemerahan di areola/badan : Ya/tidak
mamae
2) Palpasi
- Nyeri : Ya/tidak. Jika ya maka :
- P : ............................................
- Q : ............................................
- R : ............................................
- S : ............................................
- T : ............................................
- Benjolan abnormal dalam : Ya/tidak. Jika ya maka :
mamae Jelaskan karakteristiknya.........................
................................................................

12. Abdomen
a. Inspeksi
1) Datar/cembung : Ya/tidak
2) Bekas operasi Sectio : Ada/tidak
Caesaria
3) Stretch mark (guratan pada : Ada/tidak
abdomen wanita hamil)
4) Linea nigra (garis : Ada/tidak
memanjang dari pusar
sampai simfisis pubis)ak
b. Auskultasi
1) Peristaltik : ............... X/menit
c. Palpasi
1) Massa : Ada/tidak
2) Turgor kulit : Elastis/inelastis
3) Nyeri tekan di lapang : Ada/tidak
abdomen
d. Perkusi
1) Timpani : Ada/tidak
13. Ekstrimitas
a. Superior (atas)
1) Edema : Ada/tidak
Infus:
- Terpasang : Di lengan dextra/sinistra

- Jenis infus : ............................................

- Faktor tetesan : ............tetes/menit
- Nyeri di area tusukan : Ada/tidak
infus
2) Nadi radialis (pergelangan : ..........x/menit
tangan)
3) Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
4) Kekuatan otot : Kuat/lemah
5) CRT (capilarry refill time) : Ya/tidak
< 3 detik
6) Refleks fisiologis : (+/+) / (-/-)
biseps/triseps
7) Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
8) Deformitas (kelainan : Ada/tidak.
bentuk) Jika ada jelaskan karakteristiknya .......
.............................................................
9) Fraktur : Ada/tidak.
 Jika ada jelaskan keadaan
umumnya.........................................
b. Inferior (bawah):
1) Edema : Ada/tidak
2) Akral (bagian kaki paling : Hangat/dingin
bawah)
3) Kekuatan otot : Kuat/lemah
4) Refleks patela : (+/+) / (-/-)
5) Refleks patologis : (+/+) / (-/-)

G. LAPORAN BAYI BARU LAHIR

1. Keadaan umum bayi baru lahir
a. Berat badan : ................... gram (normal 2500-3500
gram)
b. Panjang badan : ................... cm (normal 45-54 cm)
c. Lingkar kepala : ................... cm (normal 33-37 cm)
d. Lingkar dada : ............... cm (normal 2 cm lebih kecil
dari LK)
e. Lingkar perut : ................... cm (normal 30 – 38 cm)
f. Lingkar lengan : ................... cm

2. APGAR Score
TGL / KARAKTERISTIKYANG
NO. 1 MENIT 5 MENIT
JAM DINILAI
Appearance
Pulse
Grimace
Approximately
Refleks
Total
Kesimpulan :

Panduan mengisi APGAR Score

 Nilai
Tanda
0 1 2

Apperance (warna Biru/pucat Tubuh Tubuh dan

kulit) kemerahan, ekstrimitas
ekstrimitas biru kemerahan

Pulse (Nadi) Tidak ada <100x/menit >100 x/menit

Grimace (tonus Lumpuh Fleksi lemah Aktif

otot)

Approximately Tidak ada Lemah, merintih Tangis kuat

(usaha nafas)

Refleks (refleks) Tidak ada Gerakan sedikit Menangis

H. Data Laboratorium Abnormal

TANGGAL JENIS HASIL

INTERPRETASI
DAN JAM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

I. Terapi Yang Diberikan

TANGGAL JENIS RUTE
DOSIS INDIKASI
DAN JAM TERAPI TERAPI
Catatan Kesehatan Ibu Bersalin Dan Bayi Baru Lahir

IBU BERSALIN

Tanggal Persalinan : ...............................................

Pukul : ...............................................
Umur Kehamilan : ............... Minggu
Penolong Persalinan : Dokter / Bidan / Lain-Lain….
...............................................
Cara Persalinan : Normal /Tindakan…………
(sebutkan)
Keadaan Ibu : - Sehat / Sakit
- (Pendarahan/ Demam/ Kejang)
- Lokhia Berbau/ Lain-
Lain………………
- meninggal

Keterangan Tambahan : ...............................................

...............................................
...............................................
BAYI SAAT LAHIR
Anak Ke : ...............................................
Berat Lahir : ...............Gram
Panjang Badan : ...............Cm
Lingkar Kepala : ...............Cm
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Keadaan Bayi Saat Lahir : ( ) Segera menangis
( ) Menangis Beberapa Saat
( ) Tidak menangis
( ) Seluruh tubuh kemerahan
( ) Anggota gerak kebiruan
( ) Meninggal

Asuhan Bayi Baru Lahir

( ) Inisiasi Menyusu Dini (Imd) Dalam 1 Jam Pertama Kelahiran Bayi
( ) Suntikan Vitamin K1
( ) Salep Mata Antibiotika Profilaksis
( ) Imunisasi Hbo
Keterangan Tambahan
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

RUJUKAN
Tanggal / Bulan / Tahun : ………/………/……….Jam :
…………………………
Dirujuk Ke : ……………………………….........
Sebab Dirujuk : ……………………………….........
Diagnosis Sementara : ……………………………….........
Tindakan : ……………………………….........
sementara
Tanggal / Bulan / Tahun : ………/………/……….Jam :
Dirujuk Ke : ……………………………….........
Sebab Dirujuk : ……………………………….........
Diagnosis Sementara : ……………………………….........
 Format Pengkajian Kontrasepsi

I. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : ...............................................................................

Tanggal : ...............................................................................

1. Initial klien : .................................…Umur : ..................………....

2. Status Perkawinan : .............................................…………………….......
3. Jumlah anak : .............................................…………………………

No Tgl Lahir/ Tipe Persalinan Keadaan Sekarang Ket

Umur

1
2
3
4
5

4. Alasan datang ke klinik :

......................................................................

5. Menstruasi Terakhir :
......................................................................
6. Lama Perkawinan :
.....................................................................
7. Masalah dalam kehamilan :
.....................................................................

8. Masalah setelah melahirkan :

.....................................................................
9. Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ?

Jelaskan ...........................................................................................................

10.Adalah masalah dengan menggunakan metode kontrasepsi tersebut?

 ..........................................................................................................................

11.Riwayat sosial : ...............................................................................................

• Apakah ibu merokok ? ................................... Jumlah :

............................
• Apakah ibu minum alkohol? ........................... Jumlah :
..........................

12. Riwayat Kesehatan :

• Masalah kesehatan lainnya :
....................................................................
• Apakah dalam pengobatan :
......................................................................
• Pernakah menderita infeksi pada vagina/ pinggul ?
.................................

13. Tanyakan pada klien cara KB yang diminati. Tetapkan tingkat

pengetahuan kliendengan cara tersebut, kemudian jadikan sebagai dasar
bantuan keperawatan

14. Rangkuman meliputi :

• Rumusan Masalah (Diagnosa Keperawatan) :
• Rencana Tindakan (Interviensi) :
 II. ANALISA DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Med. Record :

No. Kamar/Bed : Hari/Tanggal :

No Data Etiologi Masalah

DAFTAR MASALAH

10. ........................................................................................................................
11. ........................................................................................................................
12. .................................................................................................................…...
13. Dst
PRIORITAS MASALAH

9. ……………………………………………………………………………..
...........
10. ……………………………………………………………………………..
...........
11. ……………………………………………………………………………..
...........
12. Dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. ………………………………………………………………………………
..........
6. ………………………………………………………………………………
..........
7. ………………………………………………………………………………
..........
8. Dst

III. INTERVENSI

Nama Pasien : Umur :

Jenis Kelamin :
No. MR :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. MR :

No Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Nama &

Tanggal Paraf
- Tindakan
Keperawatan :

Respon :
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Hari/ Tanggal :

No Diagnosa Evaluasi (SOAP) Nama & Paraf

Tgl :
Jam : WIB
 Format Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir

PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Bayi
Nama :

Umur :

Tanggal/Jam Lahir
: Jenis Kelamin
:
Tanggal Pengkajian :

Pukul :

No.Registrasi :

2. Identitas Penanggung Jawab

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama
:
Suku : Suku
:
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

B. Anamnesa
1. Keluhan Utama : ..............................................................................
 2. Riwayat Kelahiran
a Jenis Persalinan :..........................................................................
b Riwayat kelahiran : ........................................................................

APGAR SCORE :
NO TGL / KARAKTERISTIKYANG 1 5
JAM DINILAI MENIT MENIT
Appearance
Pulse
Grimace
Approximately
Refleks
Total
Kesimpulan :

Panduan mengisi APGAR Score

Nilai
Tanda
0 1 2
Apperance (warna kulit) Biru/pucat Tubuh Tubuh dan
kemerahan, ekstrimitas
ekstrimitas biru kemerahan
Pulse (Nadi) Tidak ada <100x/menit >100 x/menit
Grimace (tonus otot) Lumpuh Fleksi lemah Aktif
Approximately (usaha Tidak ada Lemah, merintih Tangis kuat
nafas)
Refleks (refleks) Tidak ada Gerakan sedikit Menangis

Resusitasi : .................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

.................................................................................................................
 .................................................................................................................
.................................................................................................................
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : ………………………………………………....
2. Kesadaran :
…………………………………………………
3. Tanda-tanda vital
Denyut nadi : …………………………..
Pernapasan : …………………………..
Suhu : …………………………..
4. Postur dan gerak
Epistotonus : ………………………….
Kejang : …………………………...
Tremor : ……………………….
5. Vernik caseosa
6. Birth Mark
7. Kepala
Bentuk : ………………………….
Fontanel anterior : …………………………
Chepal haematom : …………………………
Caput sucsadenum: ………………………….

8. Wajah
Paralase facial
Mata : …………………………
Telinga : ………………………
Hidung : ……………………..
Mulut
- Membran mukosa : …………………..
- Labio schizis : ………………….
- Palato schizis : ………………….
- Trush : ……………………
- Reflek hisap : …………………

9. Leher
Pembesaran Kelenjar tyroid :………………………..
Peningkatan JVP : ……………………….

10. Dada
Bentuk : ……………………….
Bunyi Nafas : …………………………

11. Abdomen
 Bentuk : …………………………
Keadaan tali pusat : …………………………..
Distensi abdomen : …………………………….
Omphalocel : ……………………………….
Spina Bipida : ………………………………..
Bising usus : …………………………………

12. Ekstremitas

Atas
- Jumlah jari tangan : …………………………
- Trauma : …………………………..
- Kelainan : ……………………………
Bawah

- Jumlah jari kaki : ……………………………..

- Trauma : ………………………………
- Kelainan : …………………………….

13. Genetalia
Laki-laki
- Testis : ………………………
- Lubang penis : ………………………
Perempuan
- Labiya : ………………………
- Orificium vagina: …………………………..
- Orificium uretra eksterna : ……………………

14. Eliminasi
Anus imperporata : ……………………….
BAB
- Warna : ……………………….
- Frekuensi : …………………………
- Konsistensi : ……………………………
BAK

- Warna : ……………………….
- Frekuensi : …………………………
- Jumlah : ……………………………

15. Kulit : ………………………………………

E. Pemeriksaan Refleks
 1. Reflek Moro : …………………………
2. Reflek Rooting : …………………………..
3. Reflek Sucking : …………………………
4. Reflek Grasping : ……………………………
5. Reflek Tonick Neck : ………………………….

F. Pemeriksaan Antropometri
1. Berat badan : ……………… gram (normal 2500-3500
gram)
2. Panjang badan : ……………… cm (normal 45-54 cm)
3. Lingkar kepala : ……………… cm (normal 33-37 cm)
4. Lingkar dada : ……………… cm (normal 2 cm lebih
kecil dari LK)
5. Lingkar perut : ……………… cm (normal 30 – 38 cm)
6. Lingkar lengan : ……………… cm

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Data Penunjang
Tanggal : ………………………..
Jenis Pemeriksaan : ……………………….
Hasil : ……………………….
Kesan : ………………………..

Khusus pemeriksaan lab (hematologi)

Tanggal : ……………………….

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2. Therapi
Tanggal : …………………..

Jam Nama Dosis Cara Keterangan/

Obat Pemberian Indikasi
Tanggal :
Gizi/ Diet
 I. ANALISA DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Med. Record :

No. Kamar/Bed : Hari/Tanggal :

No Data Etiologi Masalah

DAFTAR MASALAH

14. ........................................................................................................................
15. ........................................................................................................................
16. .................................................................................................................…...
17. Dst

PRIORITAS MASALAH

13. ……………………………………………………………………………..
...........
14. ……………………………………………………………………………..
...........
15. ……………………………………………………………………………..
...........
16. Dst
DIAGNOSA KEPERAWATAN

9. ………………………………………………………………………………
..........
10. ………………………………………………………………………………
..........
11. ………………………………………………………………………………
..........
12. Dst

II. INTERVENSI

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. MR :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil
 III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. MR :

No Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Nama &

Tanggal Paraf
- Tindakan Keperawatan :

Respon :
 IV. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Hari/ Tanggal :

No Diagnosa Evaluasi (SOAP) Nama & Paraf

Tgl :
Jam : WIB
 Format Pengkajian Keperawatan Anak
1. Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama/Nama panggilan :
2) Tempat tgl lahir/usia :
3) Jenis kelamin :
4) Agama :
5) Pendidikan :
6) Alamat :
7) Tgl masuk :
8) Tgl pengkajian :
9) Diagnosa Medik :
b. Identitas orang Tua/Wali
1) Ayah/Wali
a) Nama :
b) Usia :
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan/Sumber :
penghasilan
e) Agama :
f) alamat :
2) Ibu
a) Nama :
b) Usia :
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan/Sumber :
penghasilan
e) Agama :
f) alamat :
c. Identitas Saudara Kandung
 No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Riwayat keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Keluhan pada saat pengkajian :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

b. Riwayat kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1) Prenatal Care
a) Keluhan selama hamil yang : ……………………………………..
dirasakan oleh ibu
b) Imunisasi TT : Ya/tidak *)
2) Nata
a) Jenis Persalinan ……………………………………..
a) :
 b) Penolong Persalinan ……………………………………..
b) :
c) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :

3) Post Natal
a) Kondisi Bayi : ……………………………………..
APGAR : ……………………………………..
b) Anak pada saat lahir tidak : ……………………………………..
mengalami (untuk semua
usia)
 Klien pernah mengalami : ……………………………………..
penyakit
Pada Usia : ……………………………………..
Diberikan obat oleh : ……………………………………..
 Riwayat kecelakaan : ……………………………………..
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Gambar: contoh Genogram

Keterangan:

3. Riwayat Immunisasi (Imunisasi Lengkap)

 No. Jenis Immunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah
Pemberian pemberian
1. BC
2. DPT I
3. DPT II
4. DPT III
5. Polio I
6. Polio II
7. Polio III
8. Polio IV
9. Campak
10.
Hepatitis

4. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat Badan : ………………….. Kg
2) Tinggi Badan : ………………….. Cm
3) Waktu tumbuh gigi : …………………..
Gigi tanggal : …………………..
Jumlah gigi yang ada : ………………….. gigi
b. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1) Berguling : ………………….. bulan
2) Duduk : ………………….. bulan
3) Merangkak : ………………….. bulan
4) Berdiri : ………………….. tahun
5) Berjalan : ………………….. tahun
6) Senyum kepada orang lain : ………………….. tahun
pertama kali
 7) Bicara pertama kali : ………………….. tahun
Dengan menyebutkan : …………………..
8) Berpakaian tanpa bantuan : …………………..

5. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI …………………………………….....................
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : ……………………………………………….
2) Jumlah Pemberian : ……………………………………………….
3) Cara pemberian : ……………………………………………….

Cara perubahan nutrisi tiap tahap sampai nutrisi saat ini.

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

6. Riwayat Psikososial
 Anak tinggal bersama
 Lingkungan berada di
 Rumah dekat dengan
 Tempat bermain
 Kamar klien
 Rumah ada tangga
 Hubungan antar
keluarga
: ……………………………………….
Di ……………………………………
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
anggota : ……………………………………….
  Pengasuh anak : ……………………………………….

7. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : ……………………………………….

 Kegiatan keagamaan : ……………………………………….

8. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan

b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minuman
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

c. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
d. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur siang
2. Jam tidur malam
3. Pola tidur
4. Kebiasaan sebelum
tidur
5. Kesulitan tidur

e. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
 g. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat
bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

h. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : …………………………………………
b. Kesadaran : …………………………………………
c. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : ………….. mmHg
2) Denyut nadi : ………….. x/mnt
3) Suhu : ………….. 0
C
4) Pernafasan : ………….. x/mnt
d. Berat Badan : …………..
e. Tinggi Badan : …………..
f. Kepala : …………..
Inspeksi
Keadaan rambut dan Hygiene :
Kepala
1) Warna rambut :
2) Penyebaran :
3) Mudah rontok :
 4) Kebersihan rambut :
Palpasi
Benjolan: ada/tidak :
Nyeri tekan: ada / tidak :
Tekstur rambut: kasar/halus :
g. Muka
Inspeksi
1) Simetris / Tidak : …………………………………………
2) Bentuk wajah : …………………………………………
3) Gerakan abnormal : …………………………………………
4) Ekspresi wajah : …………………………………………
Palpasi : …………………………………………
Nyeri tekan / tidak : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
h. Mata
Inspeksi
1) Palpebra : Edema / Tidak
Radang / Tidak
2) Sclera : Icterus / tidak
3) Conjunctiva : Radang / Tidak
Anemis / Tidak
4) Pupil : Isokor / anisokor
Myosis / midriasis
Refleks pupil terhadap cahaya : …………………………………………
5) Posisi mata: simetris/tidak : …………………………………………
6) Gerakan bola mata : …………………………………………
7) Penutupan kelopak mata : …………………………………………
8) Keadaan bulu mata : …………………………………………
9) Keadaan visus : …………………………………………
10) Penglihatan : Kabur / Tidak
Diplopia / Tidak
Palpasi : …………………………………………
 Tekanan Bola Mata : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
i. Hidung dan Sinus
Inspeksi
1) Posisi hidung : …………………………………………
2) Bentuk Hidung : …………………………………………
3) Keadaan Septum : …………………………………………
4) Secret / Cairan : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
j. Telinga
Inspeksi
1) Posisi Telinga : …………………………………………
2) Ukuran/ bentuk telinga : …………………………………………
3) Aurikel : …………………………………………
4) Lubang telinga : Bersih / Serumen / Nanah
5) Pemakaian alat bantu : …………………………………………
Palpasi
Pemeriksaan Uji Pendengaran
1) Rinne : …………………………………………
2) Weber : …………………………………………
3) Swabach : …………………………………………
Pemeriksaan Vestibuler : …………………………………………
Data Lain : …………………………………………

k. Mulut
Inspeksi
1) Gigi
- Keadaan gigi : …………………………………………
- Karang gigi / karies : …………………………………………
- Pemakaian gigi palsu : …………………………………………
2) Gusi
Merah /radang/tidak : …………………………………………
 3) Lidah
Kotor / tidak : …………………………………………
4) Bibir
- Cianosis/pucat/tidak : …………………………………………
- Basah/kering/pecah : …………………………………………
- Mulut berbau/tidak : …………………………………………
- Kemampuan bicara : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
l. Tenggorokan
1) Warna mukosa : …………………………………………
2) Nyeri tekan : …………………………………………
3) Nyeri menelan : …………………………………………
m. Leher
Inpeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
1) Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
2) Kaku Kuduk / tidak : …………………………………………
3) Kelenjar Limfe Membesar / tidak
Data lain : …………………………………………
n. Thorax dan pernapasan
1) Bentuk dada : …………………………………………
2) Irama pernapasan : …………………………………………
3) Pengembangan di waktu : …………………………………………
bernapas
4) Tipe pernapasan : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
Palpasi
1) Vokal fremitus : …………………………………………
2) Massa / nyeri : …………………………………………
Auskultasi
1) Suara Nafas
Bronchovesikuler : Vesikuler / Bronkial /
 2) Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : …………………………………………
o. Jantung
Palpasi
Ictus Cordis : …………………………………………
Perkusi
Pembesaran jantung : …………………………………………
Auskultasi
1) BJ I : …………………………………………
2) BJ II : …………………………………………
3) BJ III : …………………………………………
4) Bunyi jantung tambahan : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
p. Abdomen
Inspeksi
1) Membuncit : …………………………………………
2) Ada luka / tidak : …………………………………………
Palpasi
1) Hepar : …………………………………………
2) Lien : …………………………………………
3) Nyeri tekan : …………………………………………
Auskultasi
Peristaltik : …………………………………………
Perkusi
1) Tympani : …………………………………………
2) Redup : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
q. Genitalia dan Anus : …………………………………………
r. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
 1) Motorik
- Pergerakan kanan /kiri
- Pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri
- Tonus otot kanan/kiri
- Koordinasi gerak
2) Refleks
- Biceps kanan / kiri
- Triceps kanan / kiri
3) Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
Ekstremitas Bawah
1) Motorik
- Gaya berjalan
- Kekuatan kanan / kiri
- Tonus otots kanan/ kiri
2) Refleks
- KPR kanan /kiri
- APR kanan / kiri
- Babinsky kanan / kiri
3) sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa Raba
Data lain
s. Status Neurologi
Saraf-saraf Cranial
1) Nervus I (Olfaktorius): : …………………………………………
Penghidu
2) Nervus II (Opticus)
Penglihatan
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: : …………………………………………
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trachlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : …………………………………………
- Gerakan kelopak mata : …………………………………………
- Pergerakan bola mata : …………………………………………
- Pergerakan mata ke : …………………………………………
bawah dan dalam
4) Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : …………………………………………
- Refleks dagu : …………………………………………
- Refleks cornea : …………………………………………
5) Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : …………………………………………
- Pengecapan 2/3 lidah : …………………………………………
bagian depan
6) Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : …………………………………………
7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : …………………………………………
- Refleks muntah : …………………………………………
- Pengecapan 1/3 lidah : …………………………………………
bagian belakang
- Suara : …………………………………………
8) Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke : …………………………………………
kiri dan ke kanan
- Mengangkat bahu : …………………………………………
9) Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : …………………………………………
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
1) Kaku kuduk : …………………………………………
2) Kernig sign : …………………………………………
3) Refleks brudzinski : …………………………………………
4) Refleks lasega : …………………………………………
Data lain : …………………………………………
10. Pemeriksaan tingkat Perkembangan (0 6 tahun)
Dengan menggunakan DDST
a. Motorik kasar
b. Motorik halus
c. Bahasa
d. Personal social

11. Test Diagnostik

a. Laboratorium

b. Foto Rontgen

c. CT Scan

d. MRI

e. USG

f. EEG
 g. ECG

12. Terapi saat ini ( di tulis dengan rinci)

Nam Obat Dosisi Keterangan

DATA FOKUS

Nama Klien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………
No. Kamar : …………………………………………………

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

ANALISA DATA

Nama Klien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………
No. Kamar : …………………………………………………

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………
No. Kamar : …………………………………………………

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI DAN NAMA
(Diisi berdasarkan JELAS
prioritas masalah)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………
No. Kamar : …………………………………………………
Tanggal No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Rencana Paraf
Keperawatan hasil Tindakan dan
(PES) nama
jelas
1.

2.

3.
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………
No. Kamar : …………………………………………………

Hari, No. Tindakan Keperawatan dan hasil Parah dan nama

Tanggal, DX Jelas
Waktu
 EVALUASI

Nama Klien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………
No. Kamar : …………………………………………………

NO Hari Evaluasi Hasil (SOAP) (mengacu Parah dan nama

DX Tanggal pada tujuan) Jelas
Jam