ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN …………

DENGAN DIAGNOSA MEDIS …………………………………………

DI RUANG IRNA A RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AWET MUDA NARMADA
TANGGAL …………………….

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : ……………………………………………………..
Jam Masuk : ……………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………..
Jam Pengkajian : ……………………………………………………..
Ruangan : ……………………………………………………..
Kamar No : ……………………………………………………..
Rumah Sakit : ……………………………………………………..
No. RM : ……………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………..

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Umur : ……………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
d. Agama : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Suku/Bangsa : ……………………………………………………..
g. Status Perkawinan : ……………………………………………………..
h. Alamat : ……………………………………………………..

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Umur : ……………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
d. Agama : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Suku/Bangsa : ……………………………………………………..
g. Status Perkawinan : ……………………………………………………..
h. Alamat : ……………………………………………………..
i. Hub. Dengan Pasien : ……………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………

2. Keluhan Saat Di Kaji

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………
……

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya

……………………………………………………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga

……………………………………………………………………………………

Genogram

Keterangan
: Laki - Laki
: Perempuan
: Laki – Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Pasien
: Garis Keturunan
: Garis Pernikahan
: Tinggal Serumah
 6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
……………………………………………………………………………………

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Pernafasan
a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Tidur
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

5. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

6. Pola Personal Hygiene

a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

7. Pola Kognitif dan Persepsi

a. Sebelum sakit
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

8. Pola Mekanisme Stres dan Koping

a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

9. Pola Ketidaknyamanan
a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

10. Pola Sosial

a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………
b. Saat Sakit
…………………………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS :
TTV
- Tekanan Darah :
- Nadi / Heart Rate :
- Respiration Rate :
- Suhu :
 2. Pemeriksaan Head to Toes

N Bagian
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
O Tubuh

1 Kepala

2 Wajah

3 Mata

4 Hidung

5 Mulut

6 Telinga

7 Leher

8 Thoraks

9 Abdomen

10 Ekstermitas
Atas

Ekstermitas
Bawah

11 Genitalia

Antropometri (Jika Perlu)

 BB Sebelum dan Sesudah Sakit
BB Sebelum Sakit
BB Saat Sakit
 BBI (Berat Badan Ideal)
TB – 100 – (10%) =
 ……………………………………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Tgl Pemeriksaan :
No. RM : Alamat :

PARAMETER HASIL TANDA SATUAN NILAI RUJUKAN

…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
G. TERAPI PEMBERIAN OBAT
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
A. Analisa Data

N Hari/Tgl Data Etiologi Problem

o

………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
 .. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..
………………………….. …………………………..
.. ..

B. Rumusan Diagnosis Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosis Medis :

N Hari/ D Tujuan Intervensi Rasional

O Tgl x

…………………… …………………… ……………………

…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
 …………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...
…………………… …………………… ……………………
…... …... …...

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari/ Dx Wakt Implementasi Respon Hasil Paraf
Tgl u

……………………………… ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
 Umur : Diagnosis Medis :

N Hari/Tgl Dx Waktu Respon Hasil Paraf

O

…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………