RUMAH SAKIT TNI AL MERAUKE DRM.13a/R.

I
JL. TRIKORA NO.7 NO TELP (0971) 321512

SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANG

NamaPasien : No.RM : Tgl. Lahir: JenisKelamin : L / P

Tgl. Masuk : Tgl. Pindah : Asal Ruang Rawat / Poliklinik /IGD: Ruang Rawat Selanjutnya :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder : Alasan Pindah Ruangan :

1. ………………………..........
2. …………………………......
3. ………………………..........
4. ………………………..........
5. ………………………..........
6. …..………………………....
7. ..………………………........
8. ……..…………………........
9. ………..………………...
10. ………………………...
11. ……..……………….....
12. …………………….......
13. ……..……………….....
14. …………………..........
15. ..……..………………...
16. ..……..………………...
1. Kondisi pasien : memburuk / stabil / tidak ada perubahan
2. Fasilitas : kurang memadai / butuh lebih baik
3. Tenaga : membutuhkan yang lebih ahli / jumlah kurang
4. Lain-lain : …………………………………………......
…………………………………………………(sebutkan)
Metode Pemindahan Pasien :
KursiRoda Brankar
Tempat tidur

Pasien / Keluarga mengetahui dan menyetujui Ya Peralatan yang menyertai saat pindah :
Mengenai alasan pemindahan *) Tidak  O2 Portable, kebutuhan : ………...x/menit
Suction  Ventilator
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut : NGT Kateter Urine
Nama : …………………………………………………… Infus  Syringe pump
Hubungan : ……………………………………………………
Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum : .....………………… Kesadaran : ………………
Pindah : Tekanan Darah : ……… … mmHg Nadi : ……………… x/mnt Suhu : ………….oC
Pernapasan : …………… x/mnt
Informasi Medis
Pendamping saat Pasien Pindah :
Disabilitas Kontraktur Nama Petugas :…………………………………………………
Amputasi Ulkus Dekubitus Pemeriksaan Fisis :
Paralisis Status Generalis (temuan yang signifikan)
……………………………………………………………….........
Gangguan ……………………………………………………………….........
Mental Bicara ……………………………………………………………….........
Pendengaran Penglihatan ……………………………………………………………….........
Sensasi ……………………………………………………………….........

Inkontinensia Status Lokalis (temuan yang signifikan)

Urine Saliva ……………………………………………………………….........
Alvi ………………………………………………………………........
1/2
Nama Pasien : No RM : Tgl. Lahir: Jenis Kelamin : L / P

Potensial untuk dilakukan rehabilitasi : ……………………………………………………………….........

Baik Sedang ……………………………………………………………….........
Buruk ………………………………………………………………........

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sudah dilakukan

Butuh Tidak dapat (EKG, Lab, dll)
Status Kemandirian Mandiri
Bantuan melakukan ………………………………………………………………………
Aktivitas Di Berguling ………………………………………………………………………
tempat tidur Duduk ………………………………………………………………………
Wajah, ……………………………………………………………..…………
Rambut, ……………………………
Tangan Intervensi / Tindakan yang sudahdilakukan :
Batang ………………………………………………………………………
Tubuh& ………………………………………………………………………
Higiene perineum ……………………………………………………...…………………
Pribadi Ekstremitas ………………………………………………………………………
Bawah ……………………………
Traktus Diet :
Digestivus ………………………………………………………………………
Traktur ……………………………………………………………...…………
Urinarius
………………………………………………………………………
Ekstremitas
………………………………………………………………………
Atas
……………………………Rencana Perawatan Selanjutnya :
Batang Tubuh
Ber -pakaian ……...…………………………………………………………………
Ekstremitas
………………………………………………………………………
Atas …………………………………………………...……………………
Sudah dijelaskan mengenai kondisi dan keadaan ruangan
Makan pasien….(YA)…………….
(BELUM) alasan……………………………………………………
Jalan Kaki
Per -gerakan ……………………………………………………………………….
Kursi Roda

TerapiPindah :
NamaObat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian NamaObat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Merauke, ……………………………
Dokter / Perawat Yang MengirimJam : Dokter / Perawat Yang Menerima Jam : ,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangandan Nama Lengkap

2/2