LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

( Kejadian Plebitis Di Ruang Afiah Dan Neonatus )

Penyebab Langsung Insiden ( Intermediate Cause ) :

Pasien : 1. Usia pasien geriatric dengan penyakit yang komplek ( Afiah )

2. BBLR (Neonatus )
2. Riwayat penyakit sebelumnya ( pengerasan vena )

Prosedur : 1. infuse di aff atau dipindah lokasi bila sudah ada tanda-tanda plebitis.
2. Therapy cairan dengan osmolalitas tinggi di berikan melalui vena perifer
3. Therapy cairan rumatan diberikan melalui infuse perifer neonatus menggunakan plabot
kapasitas 500 ml dan tidak diganti bila belum habis cairannya atau belum ada perubahan
therapy ( Neonatus ).
4. Area pemasangan infuse tertutup spalk ( Neonatus )

Staff : Pelaksanaan cuci tangan belum optimal

Penyebab Yang Melatarbelakangi / Akar Masalah Insiden ( Root Cause ) :

Individu : 1. Pengetahuan tentang 6 langkah dan 5 waktu cuci tangan belum optimal
2. Sosialisasi dan supervisi 6 langkah dan 5 waktu cuci tangan belum optimal

Prosedur : 1. SPO Pemasangan Infus tidak ada di ruangan

2. Di dalam SPO Pemasangan Infus tidak dijelaskan berapa lama infuse harus
bertahan dan kapan harus diganti/diaff
3. SPO tentang pemberian therapy cairan dengan osmolalitaas tinggi belum ada
4. Supervisi prosedur pemasangan infuse tidak ada
5. Kebijakan / SPO tentang masa pemakaian alat kesehatan dan cairan belum ada

Rekomendasi : Penanggung jawab

Tingkatkan pengetahuan staff tentang 6 langkah dan 5 Tim PPI

waktu cuci tangan dan supervisi yang optimal

Revisi dan sosialisasi SPO Pemasangan Infus serta Tim PPI dan Keperawatan
masa pemakaian/penggantian alat kesehatan atau cairan

Cairan dengan osmolalitaas tinggi diberikan melalui Tim PPI dan Komite Medik
vena Central

Therapy cairan rumatan dipersiapkan oleh petugas Tim PPI

farmasi dengan menggunakan kemasan khusus dan dan Yan Klinik
mempertahankan prinsip steril

Supervisi tindakan pemasangan infus Tim PPI

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Waktu

Melakukan sosialisasi 6 langkah dan 5 waktu cuci Tim PPI April 2013
tangan serta pentingnya melakukan cuci tangan

Melakukan revisi dan sosialisasi SPO Pemasangan Infus Komite Keperawatan April 2013
dan Tim PPI

Membuat standar batas waktu penggantian alat-alat Tim PPI April 2013
invasive

Menyiapkan petugas dan fasilitas steril di farmasi untuk Pelayanan klinik April 2013
melakukan tindakan pengoplosan obat dan therapy
cairan rumatan

Melakukan Supervisi tindakan pemasangan infus Tim PPI April 2013

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ns. Darmono, S.Kep, MARS Tanggal mulai Investigasi : 21-03-2013

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 22-03-2013

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal

Risiko : :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah