Lampiran 2

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden

Kegiatan Keselamatan Pasien (IKP)

(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )
1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)
Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

PROSES 3 :
Pelaksana TIM KPRS
4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan
RCA
5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila
ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa
dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
Kegiatan  Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya

melaporkan hasil RCA dan rekomendasi

 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS “ X “ Group
4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Dokumen Form Pelaporan Ke SAG ( Lamp.7)
PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF

Pelaksana Pelaksana terkait / Komite
Medik
 Melakukan  Pembahasan
RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
Kegiatan langkah- Kegiatan (standar / etika
langkah RCA profesi)
 Membuat  Membuat
Rekomendasi Rekomendasi
 Lembar kerja Laporan Kasus
Dokumen RCA Dokumen
(Lamp.6)

PROSES 5 :

Pelaksana TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
(dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan)
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak
Kegiatan lanjutnya
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
Sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi “ X “ Group :
rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan
Kegiatan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll
Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

TINGAT DESKRIPSI DAMPAK

RISIKO
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

 TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
 Berdasarkan Skor Resiko
 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna
bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropi

Signifikan k
2 3 4
1
5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap mgg/bln )
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

 ( Bbrp kali /
thn )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali /
thn )
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn
)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1
Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil
( tinggi )
& perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(sedang )
minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
( rendah )
minggu diselesaikan dengan prosedur
Lampiran 4
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat : …………………………Tanda Tangan : …………………………
Unit Kerja / Jabatan : ………………………………..

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

 1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 5.

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT “ X “

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY,

LAPORAN DILAPORKAN
INSIDEN MAXIMAL 2 X 24 JAM
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………
No MR : …………………………… Ruangan : …………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam ……………………

II. RINCIAN KEJADIAN

 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………
 Insiden : ……………………………………………………………
 Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
  Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
 Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS
 Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan Tempat pasien berada)
 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................… (sebutkan)
 Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................… (sebutkan)
 Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….……………………………………………
  Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

 Tgl. Mulai Investigasi : ……………......................
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal
Jawab

Tgl. Selesai Investigasi :...........................................

Kepala Unit/Ruangan Kepala Bidang Kep/Yanmed/Jangmed

........................................... ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal : .......................................................

Investigasi Lengkap : ................................................... YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah
Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT “ X “
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )

No. Instalasi tempat terjadinya JUMLAH LAPORAN IKP

insiden / asal insiden *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD
2. Rawat Jalan
a. P
b. oliklinikPoliklinik
Spesialis Paru
Spesialis
c. PenyakitPoliklinik
Dalam Spesialis Anak
d. Poliklinik Spesialis
Obssgyn
e. Poliklinik Spesialis
Bedah

3 Rawat Inap
a. Ruang
Perawatan Umum
 b. Ruang
c. Perawatan Anak Ruang Isolasi
d. Ruang
Observasi
e. Ruang
Perinatologi
4 VK
5 OK
6 Rekam Medik
7 Laboratorium
8 Farmasi
9 Radiologi
10 Fasilitas Umum / Lain – lain
TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )

ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)
KNC
 KTD
SENTINEL
TOTAL

III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN

Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel
ini.

UNIT KERJA Bukti

RINGKASA Jenis AKAR MASALAH / REKOMENDASI DAN
No. PENANGGUNG
KODE * RENCANA TINDAK LANJUT Penyelesaian **
N IKP Insiden
JAWAB

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.
Dst..
 B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1
Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana

IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH
(merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

JENIS YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

INSIDEN
No
SMF NON F L R R IGD VK OK P A U T T IPSRS /
A A A M R N M G B
SMF ATEM
R B D N A U
K M
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )
1 KNC
2 KTD

3 SENTINEL
B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini
1 KNC
2 KTD
 3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

Kelompok SMF

Obgy Anak Beda Anestesi Non Umum

A. PELAYANAN MEDIS
n h Beda
h

1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak
di cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG /
EKG / CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya
2 Penatalaksanaan a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam
/ terapi pengambilan keputusan untuk melakukan
penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)

b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/

pasca tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat /

nama obat / sediaan obat / dosis obat / cara
pakai

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda

asing / Ketidakmampuan / kesalahan
melakukan tindakan medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/

tidak lengkap
 b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap /
Catatan medis tidak terbaca / salah baca /Salah
menulis data / hasil tes / pemeriksaan
diagnostik di catatan medis / tertukar resep

c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama,

dosis, sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang

yang tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari

Perilaku Dokter dokter ke pasien / Cara berkomunikasi verbal &
non verbal/ kesalahan penyampaian informasi

b. Salah interpretasi informasi lisan/salah

dengar /kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih

rawat)

6 INOK 6.1. Phlebitis

6.2. ILO

6.3. Sepsis

6.4. ISK
 6.5. Kasus lain-lain

TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep

d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat

(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/
salah dalam jumlah obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel

b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /

tertukar / salah penyimpanan)
 c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama
/ hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai
form permintaan / prosedur permintaan darah)

d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)

3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto /

salah lokasi pengambilan foto

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah

pencatatan /salah penempelan/ salah
penyerahan hasil / foto hilang / tertukar / Tidak
melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM
 b. Salah dalam penginputan data pasien /
pemberian No. Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes

tidak sesuai dengan kebutuhan

b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik

saat akan digunakan / Pemasangan /
penempatan alat yang tidak tepat/ Ada bagian
alat yang dipindahkan / dikeluarkan/tidak
terpasang / Pengontrolan / maintenance
/perbaikan / kalibrasi tidak dilakukan / tidak
sesuai jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai

instruksi / prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak

akurat

6 Rehabilitasi a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter

Medik b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat
 c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau

Keperawatan
menganamnesa pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal

monitoring oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur

dengan tepat

b. Salah / tidak mampu dalam

mengoperasionalkan alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes

(kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih
dalam penghitungan instrumen pra dan post op)
 d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat,
dosis, waktu, cara pemberian, nama pasien,
dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian

data di catatan keperawatan (Hasil anamnesa,
catatan operan, Instruksi dokter, dokumentasi
pemberian therapy, tindakan yang akan dan
sudah dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada

status / gelang bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi

lisan ( telpon / salah dengar / salah ucap )

c. Salah memberikan informasi yang terkait

dengan kondisi pasien / pelayanan ( kepada
dokter / unit kerja lain / keluarga / pasien )

d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

 e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil
pemeriksaan penunjang yang bermasalah,
kondisi perburukan pasien, pasien baru ) /
Tidak melakukan konfirmasi terhadap instruksi
dokter yang kurang jelas

f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water

heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/
pemasangan instalasi kabel/pipa tidak sesuai
standard/inadekuat

c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada

peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis
(lampu emergency, genset, rak handuk, kulkas
perina, AC, dll)

d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan /

tidak sesuai jadwal
 e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata Graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya
emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan

diit

b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan

makanan pasien

c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan

makanan

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien  Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik,

verbal, seksual)

 Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain

/ bunuh diri

 Pasien yang tidak komunikatif

  Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak
Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

Tangerang , …................................ 2017
Mengetahui,
Ketua KPRS Direktur

dr. YYYYYYY,MARS dr. XXXXXXXX,MARS

Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan
nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan
persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat
dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ………………………………
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD
Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
  RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………
Kelas RS
A
B
C
D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh *

 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama ?
……………………………………………………………………………………………..................................................................
……………………………………………………………………………………………..................................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor kontributor (bisa pilih
lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
………………………………………………………………………………………....................................................................
………………………………………………………………………………………....................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran = Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan Pasien Rumah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat
Sakit (Patient safety) asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisa insiden; kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur
atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm /
cedera adalah : “ penyakit, cedera fisik / psikologis
/ sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “
4. Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
(IKP) yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondsi di rumah sakit yang berpotensi
menimbulkan cedera pada pasien, karyawan atau
lingkungan. Misalnya: ICU yang selalu sibuk tetapi
jumlah staf kurang, kabel yang melintang di ruang
operasi dapat mengakibatkan pasien/karyawan
tersandung dan jatuh.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Terjadinya insiden yang belum sampai
Near Miss terpapar/ tidak mengenai ke pasien. Contoh:
unit transfusi darah sudah siap dipasang pada
pasien yang salah, tetapi kesalahan diketahui
namun kesalahan tersebut diketahui sebelum
transfusi dimulai.
 Farmasi
Kekosongan persediaan obat / Obat expired
Penyimpanan / penempatan obat
Kesalahan dalam penginputan (nama obat,
bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep
Kesalahan meracik resep / pengemasan obat
(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/
salah dalam jumlah obat
 Laboratorium
Kesalahan dalam penyerahan obat
Kesalahan pengambilan sampel (salah
orang) / Kesalahan cara pengambilan sampel
Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang
/ tertukar / salah penyimpanan)
Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan
nama / hasil lab/ salah penyerahan hasil /
salah penempelan hasil / pemeriksaan tidak
sesuai form permintaan / prosedur
permintaan darah)
Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam
interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan).

 Radiologi
 Persiapan pasien tidak adekuat Kesalahan cara
/ teknik pengambilan foto / salah lokasi
pengambilan foto
Kesalahan proses administrasi ( Salah
pencatatan /salah penempelan/ salah
penyerahan hasil / foto hilang / tertukar /
Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)
Kualitas film/fixer tidak baik / expired
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan
hasil
 Rekam Medis
Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam
penyimpanan kembali BRM
Salah dalam penginputan data pasien /
pemberian No. Rekam medis
Salah memberikan catatan medis
Pelanggaran kerahasiaan
7. Kejadian Tidak Cedera Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
(KTC) /No harm incident tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi. Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul
(chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui,
dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi,
diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)

8. Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

(KTD) (Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
 mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
(Unpreventable adverse event)
dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel  Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
Event) atau cedera yg serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel”
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(contoh : Amputasi pada kaki yang salah, dsb)
sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius
pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnta
(contoh : Bunuh diri)
 Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya .
 Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien
operasi
 Penculikan bayi/bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orangtuanya.
11. Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
errors) medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
12. Investigasi Sederhana / Simple Suatu proses investigasi yang dilakukan secara
Investigation (SI) sederhana

13. Analisis Akar Masalah / Root Suatu proses investigasi yang sistematik dimana
Cause Analysis (RCA) faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan
secara mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan
Modes Effects and Analysis) / untuk mengidentifikasi dan mengembangkan
Analisa mengenai Modus langkah-lang kah yang dapat ditempuh pada
Kegagalan dan Dampak) suatu proses demi menjamin keselamatan dan
mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang
diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang
bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan
mencegah permasalahan itu sebelum terjadi.
15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
Pasien (Laporan IKP) insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS
Pasien KKP- RS (Eksternal) setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada
pasien, telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.