STANDART DOKUMEN dan

PROSESNYA, akreditasi pkm

dr. Hj. RENNY MEILIA YULIAWATIE
Surveior UKP Babel
 Bukti kegiatan
• Surat undangan
• Notulen (tanggal kegiatan, nama
kegiatan,pembukaan,
pembahasan,kesimpulan)
• Daftar hadir (ka pus, tim mutu dan semua
tenaga layanan klinis)
• Foto kegiatan
• Kerangka acuan– bila untuk pelatihan
Kerangka acuan program/pelatihan
1 Pendahuluan
2.Latar Belakang
3. Tujuan
• a. Umum
• b. Khusus.
4. Kegiatan
a. Pokok
b. Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 BAB IX
• 9.1.1
• Ep.1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
# sosialisasi, workshop,pelatihan dan monev
kepada SEMUA petugas/tenaga klinis terhadap
program peningkatan mutu layanan klins dan
keselamatan pasien dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien (surat undangan,notulen,daftar hadir, foto)
 9.1.1.
• Ep.2. Sk tentang indikator dan standar mutu
klinis (sesuai dgn jml SDM, kompetensi, hasil
capaian program mutu klinis)-bukti pertemuan
dalam penetapan indikator mutu klinis (surat
undangan, notulen,daftar hadir kapus, semua
tenaga pemberi layanan klinis termasuk yg di
desa,foto)
 9.1.1.
• Ep 3. Dokumen pengumpulan data (tgt
penetapannya sesuai sop) di rekap per bulan,
dilakukan analisis (bandingkan hasil capaian
dengan standart mutu klinisnya), lalu dibuat
rencana tindak lanjutnya, ditindak lanjuti dan
dibuat pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
 9.1.1.
• Ep.4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis (buat hasil monitoring dan evaluasi mutu
klinis)—buat DUN (daftar hadir kapus, tim
mutu, semua nakes, undangan, notulen dan
foto)
Contoh monev (jadwal tgt sopnya), RTL,TL
no Indikator Standar Bula Bulan Bula Hasil analisi Rencana Tindak
mutu klinis t/target n .. .. n.. evalu s tindak lanjut
asi lanjut
1
2
3
4
 9.1.1.
• Ep.5. identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
—buat DUN proses identifikasi kejadian2nya,
bila ada kejadian buat dokumen laporan
kejadian insiden
• Ep.6. SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC.
 9.1.1.
• Ep.7. hasil tindak lanjut setiap ada laporan
insiden keselamatan pasien sesuai dengan
tingkat resiko dari kejadian (lakukan grading
insiden dulu/ risk assessment)
• Ep.8. Panduan Manajemen risiko klinis
buat register risiko di tiap unit pelayanan
buat FMEA minimal di unit prioritas
 Pengertian manajemen risiko
• Risk Management merupakan proses
mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)
 INSTRUMEN
MANAJEMEN RISIKO

SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
 IDENTIFIKASI RESIKO
(hasil audit, complain, klaim, incidents,
brainstorming)

INSIDEN + INSIDEN -

SEVERITY REGISTER
ASSESSMENT FMEA RESIKO

LOW MODERATE HIGH EKSTRIM

INVESTIGASI RCA
SEDERHANA
 Tools untuk risk analysis

• Severity assessment
• Root Cause Analysis
• Failure mode and effect analysis
 SEVERITY ASSESSMENT :
-Menentukan tingkat keparahan
risiko
-Variabel yang digunakan untuk
menilai severity :
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tidak Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

5 Ekstrem/ Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

katastropik penyakit

17 t
 Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan) : 5
Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Possible: Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3

Unlikely: Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2

Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1

MATRIKS GRADING RISIKO
Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 5 thn/Kali)
1 19 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

21
MENYUSUN REGISTER RISIKO
 RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP
• CONTOH DI PUSKESMAS:
– RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
– RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
– RISIKO YANG TERKAIT
DENGAN KONDISI
SARANA, PRASARANA,
DAN PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
 REGISTER RISIKO
• A tool for documenting risks, and actions to manage each
risk.
• The Risk Register is essential to the successful
management of risk.
• As risks are identified they are logged on the register and
actions are taken to respond to the risk.

• Source: Risk Register Definition | How to use a Risk

Register with sample
Template https://www.stakeholdermap.com/risk/risk-
register.html
 ISI REGISTER RISIKO
• UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
• RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
• TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN MEMPERHATIKAN
DAMPAK RISIKO DAN KEMUNGKINAN TERJADINYA)
• PENYEBAB TERJADINYA
• AKIBAT JIKA TERPAPAR
• PENCEGAHAN
• UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
• PENANGGUNG JAWAB
• PELAPORAN
CONTOH REGISTER RISIKO
 9.1.1.
• Ep.9 = ep.8
• Ep.10. kerangka acuan program keselamatan
pasien berdasarkan hasil analisis risiko yang
dibuat dan laporan insiden keselamatan
pasien
 9.1.2.
• 9.1.2
• Ep.1. hasil evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan. (buat per nakes per unit
pelayanan)--susun indikator dan buat intrumen lengkap
(kepemimpinan, prilaku sesuai tata nilai, koordinasi dan
komunikasi dgn rekan kerja, dan pencapaian kinerja) utk
penilaian prilaku semua petugas, lakukan evaluasi mandiri
dan evaluasi oleh rekan kerja/atasan
• Buat SOP penilaian prilaku petugas layanan klinis
 Contoh hasil penilaian KINERJA tenaga pemberi
layanan klinis
n Unit Nama Prilaku Kepemimp Koordina Bekerja Hasil Hasil
o pelayan petug sesuai inan si/ sesuai capaia penilai
an as Tata komunik SOP n an
nilai asi progra
m

1 pendafta
ran
2 Poli
umum/
lansia
3 Poli
MTBS
4 Kesling
5 Gizi
6 labor
7 farmasi
8 UGD
 9.1.2.
• Buat bobot dan nilainya, lalu di kalikan, kmd
tentukan hasilnya : sangat baik, baik,
cukup,jelek
• Buat analisis dan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dari hasil penilaiannya
 9.1.2.
• Ep.2. SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien yang
diterapkan dalam pelayanan klinis—buat DUN
• sosialisasikan kepada semua petugas klinis tentang kebijakan tata
nilai budaya mutu dan keselamatan pasien-buat DUN (sosialisasi
sop yang berhub dengan budaya mutu dan keselamatan
pasien/petugas)
(misal pemakaian APD (sepatu tertutup di unit laboratorium) saat
memberikan pelayanan yg memerlukan keselamatan pasien dan
petugas). pemakaian masker untuk pasien dan petugas untuk
pasien dg batuk (siapkan masker di meja recepsionis dan ditiap
gedung2 pelayanan), penempatan obgyn bed yang lebih privasi
lagi di unit kebidanan, ada ruang asi/laktasi, tempat pengambilan
sputum sewaktu
 9.1.2.
• Ep.3.= ep.1
buat DUN (undangan penyusunan indikator
penilaian prilaku tenaga pemberi layanan
klinis)
 9.1.3.
• 9.1.3
• Ep.1. buat KAK perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Jenis Kegiatan
Jadwal kegiatan
Pelaksanaan kegiatan
sumber dana/Pembiayaan
Monev
Pelaporan PMKP
 9.1.3.
• Ep.2 dan ep.3. dokumen2 pelaksanaan2
program PMKP, monev dan RTL, TL
 9.2.1
• 9.2.1
• Ep.1. SK penetapan pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
(3H+1P)—buat DUN
 Contoh penentuan area prioritas
Area/unit High risk High cost High Problem Total Urutan
kerja volume Prone Prioritas

Gawat 10 7 4 4 25 III
darurat
Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI

Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratorium 9 8 8 4 29 II

Rawat inap 6 7 5 6 24 IV

Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
 9.2.1.
• Ep.2. sosialisasi, workshop, atau pelatihan
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilakukan secara periodik (dokumentasikan)—
buat DUN
buat dokumentasi penggalangan komitmen
tim mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien (kapus, tim mutu dan semua tenaga
layanan klinis)
 9.2.1.
• EP.3. Evaluasi pemahaman semua tenaga klinis
dan tim mutu dalam peningkatan mutu
layanan klinis (bukti semua nakes dan tim
mutu dlm sensus harian data mutu,
pengumpulan data, daftar hadir sosialisasi,
dalam pertemuan evaluasi hasil capaian mutu)
 9.2.1.
• Ep.4. daftar hadir kapus, tim mutu, semua
tenaga pemberi layanan klinis dalam
penetapan pelayanan prioritas yg akan
diperbaiki
 Contoh rencana perbaikan pelayanan
prioritas
no Unit Identifikasi analisis Rencana Tindak Keterangan
pelayanan masalah tindak lanjut
priorotas lanjut
1 farmasi
2 Laboratorium
3 UGD
4 Ranap
5 pendaftaran
6 Rawat jalan
 9.2.1.
• Ep.5. daftar hadir kapus, tim mutu dan semua
tenaga pemberi layanan klinis dalam
pembahasan rencana perbaikan pelayanan
prioritas.
• Ep.6. hasil evaluasi pelaksanaan perbaikan
pelayanan prioritas.
• Ep.7 = Ep.6
Proses PDCA perbaikan pelayanan prioritas
no Unit Perencanaan Pelaksanaan Monitoring Evaluasi Ket
pelayanan ( P) (DO) (Check) (ACTION)
prioritas
1
2
3
4
5
6
7
 9.2.2
• 9.2.2
• Ep.1. panduan praktik klinis, sop2
keperawatankeperawatan gigi, UGD, sop gizi,
kesling,farmasi,mtbs,kebidanan, gigi,
laboratorium
• Ep.2. check referensi di masing2 sop apakah
sesuai dengan dokumen standart acuan
refrensinya
 9.2.2.
• Ep.3. SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis ( mulai
UU kesehatan, permenkes2,panduan2,PPK,
buku2 lainnya yg mjd acuan dlm penyusunan
stadart pelayanan klinis
• Ep.4. SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
 9.2.2
• Ep.5. dokumentasi proses penyusunan
Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas (buat DUN)
 9.3.1.
• 9.3.1.
• Ep.1. bukti pertemuan dalam penyusunan
indikator mutu layanan klinis (penetapan
kebijakan tentang indikator mutu layanan
klinis ) = 9.1.1 ep.2SK tentang indikator
mutu layanan klinis
• Ep.2. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
 9.3.1
• Ep.3. bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial,
ada bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
 Didalam indikator mutu layanan klinis di tetapkan
: indikator yg mencakup pelayanan labor, farmasi
dan penilaianan pasien/kepuasan pasien
 9.3.1.
• Ep.4. bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien
 Mencakup indikator 6 sasaran keselamatan
pasien, tentukan standart nya :
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
dalam pelayanan :
- kepatuhan melakukan identifikasi pasien pd
saat pendaftaran dan akan melaksanakan
tindakan maupun pemberian obat—100%
 9.3.1.Ep.4
2 . Komunikasi efektif dalam pelayanan :
- kepatuhan melaksanakan prosedur transfer
--100%
- kepatuhan melaksanakan prosedur operan
--100%
- kepatuhan melaksanakan SBAR pd
pelaporan kasus –100%
- kepatuhan melaksanakan TBK pd saat
menerima instruksi dokter –100%
 9.3.1. Ep.4
3. Tdk tjdnya kesalahan pemberian obat :
- kepatuhan pelabelan obat lasa —100%
- kepatuhan pelabelan obat high alert—100%
- kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam
pemberian obat –100%
4. Tdk tjdnya kesalahan prosedur tindakan :
- kepatuhan thd pelaksanaan prosedur tindakan yg
kritis—100%
- Kepatuhan melakukan double check pd tindakan agar
tdk tjd dalah sisi –100%
- kepatuhan melakukan double check pd tindakan agar
tdk salah orang –100%
 9.3.1. Ep. 4.
5. Pengurangan tjdnya infeksi dlm pelayanan :
- kepatuhan melakukan hand hygiene—100%
- kepatuhan menggunakan APD sesuai dg
ketentuan—100%
6. Tidak tjdnya pasien jatuh di fasilitas kesehatan
—100%
 9.3.1.Ep.4
no indikator Target Bulan. Bulan. bulan Hasil analisi RTL Tindak
(%) . . evalua s lanjut
si
1 Tdk Salah 100
identifikas
i
2 Komunika 100
si efektif
3 Tdk Salah 100
obat
4 Tdk Salah 100
prosedur
5 Tdk i 100
nfeksi
6 Tdk Pasien 100
jatuh
 9.3.2
• Ep.1 = 9.3.1.ep 1 dan ep.2 utk target nya
• Ep.2. penentuan target nya berdasarkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
• Ep.3. dokumen DUN dalam pertemuan
penentuan indikator mutu dan keselamatan
dan terget/standart capaiannya (kapun, tim
mutu dan tenaga pemberi layanan klinis
 9.3.3
• Ep.1, ep.2, ep.3 = 9.3.1.ep.3 dan ep.4
dokumen hasil evaluasi capaian mutu klinis
dan keselamatan pasien per bulan
 9.4.1.
• Ep.1. SK peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim (buat 1 SK tim
Mutu PMKP admen,UKM dan UKP dgn menunjuk
ketua tim, sekretaris dan anggota berserta uraian
tugas nya, lampiran nama2 orangnya)
 9.4.1
• Ep.2. SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
• Ep.3 = ep.2
• Ep.4. rencana dan program PMKP
 9.4.2.
• Ep.1. data monev hasil pengumpulan data mutu klinis dan
keselamatan pasien perbulan
• Ep.2. hasil monev dianalis utk menentukan penyebab
masalah mutu klinis dan KP
• Ep.3. dilakukan analisis penyebab masalahnya
• Ep.4, rencana perbaikan mutu klinis dan KP dalam
program PMKP
• Ep.5.buat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
 9.4.2.
• Ep.6. buat SK Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan mutu klinis
dan KP yang direncanakan
• Ep.7. buat SK Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
• Ep. 8. tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 9.4.3.
• Ep.1.