FORMULIR CHECK LIST INFORMED CONSENT

Bulan :

Jawaban
NO Monitor Kegiatan
Ya Tidak
1. Pasien mendapatkan penjelasan 1
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko
2. Pasien/keluarga memahami siapa yang 1
akan memberikan persetujuan
3. Pasien/keluarga memahami bagaimana 1
mereka dapat memberikan persetujuan
(misal : lisan, tandatangani persetujuan,
atau cara lain)
CR

FORMULIR CHECK LIST INFORMED CONSENT

Bulan :

Jawaban
NO Monitor Kegiatan
Ya Tidak
1. Petugas memberikan penjelasan 2 1
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko
2. Petugas mendokumentasikan persetujuan 3
tersebut dalam form informed consent

CR