INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS (Amabilus Lasan.A.Md.Kep )

LENANG NIP. 19830313 200903 1 006

1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluargaya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam membuat
informed consent
3. Kebijakan
4. Referensi - PMK RI Nomor 3 Tahun 2019 tentang pusat kesehatan masyarakat.
- Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
5. Prosedur /
Langkah-Langkah 1. Pasien yang dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat persetujuan
tindakan medis.
2. Petugas mengambil blanko persetujuan tindakan medis
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan maka petugas mengisi
data pasien dalam informed consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan tindakan.
6. Apabila pasien masih dibawa umur maka yang membuat persetujuan
informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent.
8. Pasien menandatangani informed consend.
9. Saksi menandatangani informed consend
10. Petugas menandatangani informed consend
11. informed consend dimasukan kedalam rekam medis
12. petugas melakukan tindakan.
6. Bagan Alir
Petugas
Blanko
menjelaskan
informed
tentang informed
consend
consent

Petugas mengisi data pasien

dalam informed consent
 Pasien tidak Pasien menetujui
menetujui tindakan tindakan

Pasien dibawah umur, keluarga

atau wali yang tanda tangan
Pasien menandatangani
surat penolakan
Pasien cukup umur
langsung tanda tangan

Pasien tanda tangan

informed consent

Saksi tanda tangan

informed consent
Informed consent
dimasukan
kedalam rekam Petugas tanda tangani informed
medis consent dan melakukan tindakan

7. Hal-hal Yang
Perlu di Petugas harus menjelaskan isi dari informed consent kepasien
Perhatikan
8. Unit Terkait  Pendaftaran dan ruang rekam medik
 Semua unit pelayanan
 Formulir informed consent
9. Dokumen Terkait
 Rekam medis
10. Rekapan Historis
Perubahan