INFORMED CONSENT

No. Dok : 7.7.2.4/UKP/

/ 2018

No. Rev :0
SOP
Tgl. Terbit : 02/01/2018

Halaman : 1/3

UPT
PUSKESMAS dr. H.M.MUSTAQIM
NIP. 19671007 200212 1 003
TROWULAN

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran

yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah informed consent.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Trowulan Nomor
188.4/C.VII.SK/01/416-102.14/2018 tentang Layanan Klinis
UPT Puskesmas Trowulan.
4. Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/MenKes/Per/III/2008
Undang Undang nomor 29 tahun 2004 Pasal 45 Manual
Persetujuan
Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
- Buku standart puskesmas tahun 2013
5. Prosedur/ Alat dan Bahan
Langkah-
1. Alat Tulis Kantor
langkah
2. Lembar informed consent
Langkah-langkah
1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak
kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga
mengerti terhadap informasi yang diberikan,
4. Memberikan informed consent kepada pasien atau
keluarga
5. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent,
6. Pelanggan menandatangani form informed consent
 beserta saksi,
7. Petugas kesehatan menandatangani informed concent
yang sudah ditanda tangani pasien dan saksi,
8. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien,
9. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram Alir
Petugas memberikan
Petugas informasi tentang
menyiapkan prosedur tindakan yang
lembar informed akan dilakukan
consent

Petugas memastikan bahwa

pasien dan keluarga mengerti
terhadap informasi yang
diberikan

Pelanggan diberi
kesempatan untuk Petugas kesehatan
membaca isi dari memberikan form informed
inform consent consent kepada pasien atau
keluarga,

Pelanggan Petugas kesehatan

menandatangani form menandatangani
informed concent yang
informed consent
sudah ditanda tangani
beserta saksi, pasien dan saksi,

Petugas kesehatan
Petugas menyimpan form
mendokumentasikan
informed consent yang telah
kegiatan.
ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam
medis pasien

selesai

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
4. Ruang Pemeriksaan LAB
5. Ruang Pemeriksaan Lansia

2/3
8. Rekaman Historis
Tgl. Mulai
No. Halaman Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

3/3