INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 800/ /UKPP/SOP/PKM-C/I/2022

No.Revisi : 01
Tanggal : 07/01/2022
SOP Terbit
Halaman : 1-2

UPT Tien Sulaisiah

Puskesmas NIP:19770510200312200
Carita 2

1. Informed Consent adalah pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan

Pengertian
atau pengobatan yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi dan
dimengerti dari petugas.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan informasi dan persetujuan terhadap tindakan medis dan
perlindungan hukum untuk tenaga medis dalam melakukan tindakan serta kesepakatan
suatu perjanjian tindakan.
3. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesma Carita Tentang Pelayanan Klinis
Kebij
Nomor: 440/ /UKPP/SK/PKM-C/I/2022
akan
4. Referensi Surat Keputusan menteri kesehatan nomor 1333 tahun 1999 tentang standar
pelayanan kesehatan puskesmas.
5. Prosedur 1. Petugas Menerapkan 3S (Senyum,Salam,Sapa)
2. Petugas Mengambil form informed consent
3. Petugas Memberikan Penjelasan tentang tujuan informed consent
4. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan disertai dengan keterangan resiko yang akan terjadi
bila tindakan dilakukan dan apabila tidak dilakukan tindakan
5. Petugas menanyakan pada pasien / keluarga apakah penjelasan
yang diberikan petugas dapat dimengerti dengan jelas atau tidak
6. Petugas meminta tanda tangan pada pasien atau keluarga setelah
mengerti tentang penjelasan yang diberikan pada kolom inform
7. Petugas menandatangani inform
8. Petugas menyampaikan pada pasien / keluarga dapat menolak
atau menyetujui tindakan yang akan diberikan
9. Petugas meminta pasien / keluarga dan saksi untuk
menandatangani form consent
10. Petugas melakukan evaluasi informed consent
11. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medik.
6. Diagram
Alir mengambil form informed consent

memberikan penjelasan tentang tujuan informed consent

memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

disertai dengan keterangan resiko yang akan terjadi bila tindakan
dilakukan dan apabila tidak dilakukan tindakan

menanyakan pada pasien / keluarga apakah penjelasan yang

diberikan petugas dapat dimengerti dengan jelas atau tidak

Meminta tanda tangan pada pasien atau keluarga setelah

mengerti tentang penjelasan yang diberikan pada kolom
inform
menandatangani inform

Menyampaikan pada pasien / keluarga dapat menolak atau

menyetujui tindakan yang akan diberikan

Melakukan evaluasi informed consent

Mendokumentasikan dalam rekam medik

7. Unit 1. Poli Gigi

Terkait
2. Poli KIA / KB
3. R. Bersalin
4. UGD

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Perubahan Tahun Dari 2021 Ke 2022 07/01/2022
 INFORMED CONSENT
Nomor :
DAFTA 800/ /UKPP/DT/PKM-C/I/2022
R TILIK No.Revisi : 00
 Tanggal : 07/01/2022
Terbit
Halaman :1

UPT
Tien
Puskesmas Sulaisiah
Carita

Unit :
1. Poli Gigi
2. Poli KIA/KB
3. R. Bersalin
4. UGD
Nama Petugas : ………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………....
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas mengambil form informed consent ?

2 Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang tujuan informed

consent ?

3 Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang

tindakan yang akan dilakukan disertai dengan
keterangan resiko yang akan terjadi bila tindakan
dilakukan dan apabila tidak dilakukan tindakan ?

4 Apakah Petugas menanyakan pada pasien /

keluarga apakah penjelasan yang diberikan
petugas dapat dimengerti dengan jelas atau
tidak ?

5 Apakah Petugas meminta tanda tangan pada

pasien atau keluarga setelah mengerti tentang
penjelasan yang diberikan pada kolom inform ?

6 Apakah Petugas menandatangani inform ?

7 Apakah Petugas menyampaikan pada pasien /
keluarga dapat menolak atau menyetujui tindakan
yang akan diberikan ?
8 Apakah Petugas meminta pasien / keluarga dan
saksi untuk menandatangani form consent ?

9 Apakah Petugas melakukan evaluasi informed

consent ?
10 Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam
medik ?
Jumlah
Compliance rate (CR) :

Carita, / /2022
Observer tindakan

……………………………
NIP: ………………..........