PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
Jln. Raya Carita-Labuan KM 06 Tlp (0253) 802354 Kode Pos 42264
Email puskesmas.carita@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Tien Sulaisiah,S,ST.M.Kes

Nip : 19770510 200312 2002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Carita
Unit Kerja : Puskesmas Carita, Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pengguna Dana belanja jasa tenaga Kesehatan
pada Puskesmas Carita (2.02.33) bulan Desember 2020.
Rp. 2.053220,- (Dua Juta Lima Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Dua Puluh Rupiah).
2. Bahwa seluruh pengeluaran atas penggunaan belanja jasa pelayanan medis
Dan paramedis pada Puskesmas Carita 2.02.33) bulan Desember 2020 telah
dilaksanakan.
3. Segala hal yang terjadi akibat pelaksanaan pertanggungjawaban keuangan
Menjadi Tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian Surat pertanggungjawab mutlak ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Pandeglang, Desember 2021

Mengetahui, Pengelola Kegiatan Operasional
Kepala Puskesmas Carita Puskesmas Carita

Hj.Tien Sulaisiah,S,ST,M.Kes Yuyun Yunengsih,Amd.Keb

Nip. 197705102003122002 Nip. 197812042002122003