Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEUMALA
Jln. Beureunuen – Tangse KM 12, Kec.Keumala Kode Pos 24165
Email : puskesmaskeumala@gmail.com

KWITANSI

No :
Sudah terima dari : ELIMINATING TB INDONESIA
Banyaknya uang : Dua puluh lima ribu rupiah
Untuk pembayaran : Biaya packing sampel specimen/dahak suspect TB bulan
Agustus Tahun 2021, Atas nama :
1. Usman, TGL 31-08-2021

Jumlah suspect : 1 packing x Rp 25.000 = 25.000

Jumlah diterima : Rp 25.000

Pidie, 03 September 2021


Mengetahui yang menerima
Kepala Puskesmas Keumala Petugas Puskesmas

Dr. Ida Mulyani Dewi Ardilla Sari, A. Md AK


NIP. 19911026 201903 2 008 NIP. 19970309 202012 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEUMALA
Jln. Beureunuen – Tangse KM 12, Kec.Keumala Kode Pos 24165
Email : puskesmaskeumala@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-KML/2021

Kepala Puskesmas Keumala Kecamatan Keumala Kabupaten Pidie dengan ini memerintahkan
kepada :

No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN


1 2 3 4

Dewi Ardilla Sari, A. Md AK


1 Pengatur / IIc Pranata Laboratorium Terampil
Nip . 19970309 202012 2 015

Untuk Melaksanakan Tugas : Mengantar Speciment BTA


Tempat Tujuan : RSU Tgk. Chik Ditiro
Tanggal : 31-08-2021

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Keumala, 31 Agustus 2021


Mengetahui
Kepala puskesmas Keumala

Dr. Ida Mulyani


NIP. 19911026 201903 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEUMALA
Jln. Beureunuen – Tangse KM 12, Kec.Keumala Kode Pos 24165
Email : puskesmaskeumala@gmail.com

KWITANSI

No :
Sudah terima dari : ELIMINATING TB INDONESIA
Banyaknya uang : Dua puluh lima ribu rupiah
Untuk pembayaran : Biaya transport mengantar sputum suspect TB ke
Laboratorium RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli pada Tanggal :
1.TGL 31-08-2021

Jumlah suspect : 1 transport x Rp 25.000 = 25.000

Jumlah diterima : Rp 25, 000

Pidie, 03 September 2021


Mengetahui yang menerima
Kepala Puskesmas Keumala Petugas Puskesmas

Dr. Ida Mulyani Dewi Ardilla Sari, A. Md AK


NIP. 19911026 201903 2 008 NIP. 19970309 202012 2 015

Anda mungkin juga menyukai