Nama Puskesmas :
Nama Petugas :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Nama Sekolah :
Anemia (g/dl)
Tanggal Umur Ya
No Nama Siswi Kelas Kadar HB
Pemeriksaan (Tahun)
*Ringan
(11.0 - 11.9)
NAAN SKRINING HB
Ya Keterangan
*Sedang Tidak FKTP FKRTL
*Berat
(8.0 -
(<8.0)
10.9)
Tanggal,…………………………
Nama Petugas