LAPORAN IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL

Bulan / Tahun : Juni

DESA : Sungai Ning
HASIL LABOR
Tempat /tgl lahir Fe Tgl Kunjungan
Umur Jarak Usia TB LILA BB TD GPAH Status (hb,hbsag.glukosa,
NO. Nama Ibu /suami/NIK Alamat /pendidikan/pekerjaan No. Hp H P H T/ H P L
(Tahun) Hamil Kehamilan (Cm) (Cm) (Kg) (mmHg) TT protein,hiv,
I III K1 K4 syfilis,golda)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10

Catatan :
Kolom
5 isi ( √ ) bila ada Sungai Bungkal, 201 2023
6 HPHT ( Hari Pertama Haid Terakhir ) BIDAN PENANGGUNG JAWAB DESA
7 GPAH ( Isi Gravida Partus Abortus Hidup )
9 Isi dengan hitungan Minggu
15 Tulis Status TT Terakhir
18 Isi Tanggal kunjungan Untuk kunjungan K1
19 Isi Tanggal kunjungan Untuk Kunjungan K4
 LAPORAN BERSALIN & NIFAS
Bulan/Tahun :
DESA : Sungai Ning

Jenis Persalinan/Data Bayi Tanda - Tanda Vital

No Nama Ibu / Suami/NIK
Tanggal
Alamat/ No.Hp Normal SC BB PB Jenis Lingkar Komplikasi Saat Tanggal/Jam Usia Kehamilan Penolong Vit A Nifas Tanggal Pemeriksaan
Lahir/Umur Bersalin /Tempat Bersalin (Minggu) Persalinan (√) Suhu Nadi Pernafasan (KNF1,KNF2,KNF3 )
Kelamin Kepala

Keterangan : Sungai Bungkal, 2023

# Kunjungan nifas : BIDAN PJ DESA
* KNF1 : 6 - 48 Jam
* KNF2 : 3 - 7 Hari
* KNF3 : 8 - 40 Hari
 LAPORAN NEONATAL (Umur 0 Hari s/d 29 Hari)
DESA : Sungai Ning
BULAN/TAHUN :

Pemeriksaan Komplikasi/ Kelainan/

BB LAHIR PB LAHIR Jenis Neonatal Salep Penyakit Yg
NO NAMA NEONATUS NAMA IBU/AYAH ALAMAT (RT) Tgl Lahir IMD VIT K1 HB 0 KN1 KN2 KN3
(gram) (Cm) Kelamin Menggunakan MTBM Mata Ditemukan Pd
(Ya/Tidak) Neonatal

10

Catatan: Sungai Bungkal, 2023

# Kunjungan Neonatus : Bidan Penanggung Jawab Desa
* KN1 : 6 - 48 Jam
* KN2 : 3 - 7 Hari
* KN3 : 8 - 40 Hari
 LAPORAN BAYI (UMUR 1 BULAN s/d 11 BULAN)
BULAN :
DESA :
PUSKESMAS : SUNGAI BUNGKAL

Jumlah Bayi Yang Jumlah Bayi Yang Jumlah Kematian

Jumlah Kematian Bayi
NO NAMA BAYI Jumlah Bayi Bulan Ini Diberi ASI Ekslusif Mempunyai Buku KIA Neonatal
(Umur 30 hr s.d 11 bln)
Ket
Bulan Ini / KMS (umur 0 - 29 Hari)

Sungai Bungkal, 2023

Bidan Penanggung Jawab Desa
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
BULAN :
DESA :
PUSKESMAS : Sungai Bungkal

Daftar Nama Jumlah Jumlah Balita Yang Jmlh Kematian

Jumlah Balita DDTK
No Balita di Posyandu Anak Balita Mempunyai Buku Anak Balita Keterangan
Kontak 1
(12 - 59 Bln) KIA / KMS ( 12 - 59 Bln )
1 2 3 4 6 10 18

Sungai Bungkal, 2023

Bidan Penanggung Jawab Desa
 LAPORAN PELAYANAN KB
Bulan/Tahun :
DESA :
PELAYANAN YANG DI DAPAT ( √ ) KB PASCA
No NAMA IBU / SUAMI UMUR ALAMAT BARU ULANG D.O 4T KS Gagal KB
PIL SUNTIK IMPLAN AKDR KONDOM SALIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sungai Bungkal, 2023

PENANGGUNG JAWAB LAPORAN