REGISTER KOHORT BAYI

DESA/KECAMATAN :

PUSKESMAS :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :

Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia Puskesmas Nglumber
Kabupaten Bojonegoro
PUSKESMAS/DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW : REGISTER KOHORT BAYI

MASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI

NIK BERAT LAHIR
PUNYA (Gram)
No. Tanggal ALAMAT RT/RW, KUNJUNGAN NEONATAL TAHUN :
NAMA BAYI L/P NAMA IBU BUKU PANJANG LAHIR Saat Lahir
Urut Lahir NO. TELP/HP
KIA (Cm)
No. Indek s/d 5 jam Pertama, 6 Kedua, Hari Ketiga, Hari
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
s/d 48 jam ke 3 s/d 7 ke 8 s/d 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 IMUNISASI

VIT. A BCG DPT- DPT- DPT- HB-Hib 3 KEMATIAN POST

TAHUN : HB-Hib HB-Hib KETERANGAN
6 BULAN HB 0- NATAL
HBIg 1 2 Polio 4 CAMPAK IDL
7 HARI
NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39A 40 41 42 43 44 45 46 47
PUSKESMAS/DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW : REGISTER KOHORT BAYI

MASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI

NIK BERAT LAHIR
PUNYA (Gram)
No. Tanggal ALAMAT RT/RW, KUNJUNGAN NEONATAL TAHUN :
NAMA BAYI L/P NAMA IBU BUKU PANJANG LAHIR Saat Lahir
Urut Lahir NO. TELP/HP
KIA (Cm)
No. Indek s/d 5 jam Pertama, 6 Kedua, Hari Ketiga, Hari
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
s/d 48 jam ke 3 s/d 7 ke 8 s/d 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23