KET:

A. Buku – buku penunjang dan hasil kegiatan :

1. Kohort : Ibu Hamil,Bayi,Balita,PUS, dan KB
2. Regester Ibu Hamil

3. Buku
Nama Ibu Fact Let. Djj/ Kaki Tindakan/ Kapan
Tgl No Nama Suami Umur Alamat Keluhan Tensi BB UK TFU Lab Nasihat Ket
Resiko Janin Mnt Bengkak Terapi Kembali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

4. Laporan Persalinan

NAMA IBU TGL CARA PENOLONG 1 KEADAAN

TGL NO UMUR ALAMAT GPA PUKUL UK KEADAAN IBU KET
PERSALINAN PERSALINAN BAYI
NAMA SUAMI PENOLONG 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

5. Register Ibu Nifas

NAMA IBU JUMLAH TIND/TX

TGL NO UMUR ALAMAT PA KF:1/2/3 TENSI NADI SUHU RR CU PERDARAHAN BAB/BAK ASI NASIHAT
NAMA SUAMI LOCHEA /CATATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

6. Regester Kunjungan Neonatal

NAMA NAMA KUNJ DENYUT BBR/MSLH VIT HB

TGL NO UMUR ALAMAT L/P BB PB SUHU RR DIARE IKTERUS SHK KEL TIND
BAYI ORTU (KN : 1,2,3) JANTUNG PEMB ASI K1 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

7. Regester Balita

TGL NO NAMA BALITA NAMA ORTU UMUR ALAMAT L/P DIAGNOSA TERAPI KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Regester KB
 JENIS TGL
TGL NO NAMA AKSEPTOR NAMA KK UMUR ALAMAT L/P BB TENSI B/L KET
PELAYANAN KEMBALI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

9. Regester Umum

TGL NO NAMA NAMA KK UMUR ALAMAT L/P BPJS / J-MAS JAMKESDA KTP/KK BYR B/L DIAGNOSA TERAPI KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

10. Buku K1,PKO, ,Kelahiran dan PKN

K1, K4 dan PKO

TINDAK PKO
NO NAMA NAMA KK UMUR ALAMAT GPA TGL K1 NORMAL/RISTI TGL K4 KET
LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kelahiran

SALEP MATA
TGL BBL PB LK KONDISI BAYI VIT HB TEMPAT
NO NAMA BAYI NAMA ORTU ALAMAT L/P IMD ANTIBIOTIK KET
LAHIR (GRAM) (CM) (CM) SAAT LAHIR K 0 LAHIR
PROFILAKSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ket : LK : Lingkar Kepala

Buku PKN

TGL TEMPAT PENOLONG

NO NAMA BAYI NAMA ORTU ALAMAT L/P JENIS PKN TINDAKAN KET
LAHIR LAHIR PERSALINAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

11. Hasil kegiatan MTBM dan MTBS

12. Buku Inventaris

NO TGL TERIMA ASAL NAMA BARANG MERK JUMLAH KONDISI KET

1 2 3 4 5 6 7 8

13. Buku Tamu

NO TANGGAL NAMA TAMU ALAMAT KEPERLUAN KESAN PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7

14. Buku Catatan Kematian : Bayi,Balita dan Ibu ( 1 buku)

Buku Catatan Kematian : Bayi

ALAMAT TGL PENYEBAB

L/ TANGGAL LAHIR ANAK TEMPAT TEMPAT PENOLONG
NO NAMA BAYI NAMA ORTU DESA LAHIR KEMATIAN UK BBL KET
P MENINGGAL MATI KE BERSALIN MENINGGAL PERSALINAN
RT/RW (UMUR) /DIAGNOSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Buku Catatan Kematian Balita

TGL
ALAMAT DESA TANGGAL PENYEBAB ANAK TEMPAT
NO NAMA BALITA L/P NAMA ORTU LAHIR BBL KET
RT/RW MENINGGAL KEMATIAN /DIAGNOSA KE MENINGGAL
(UMUR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Buku Catatan Kematian :Ibu

PENYEBAB
ALAMAT DESA TANGGAL TEMPAT TEMPAT PENOLONG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (UMUR) KEMATIAN KET
RT/RW MENINGGAL BERSALIN MENINGGAL PERSALINAN
/DIAGNOSA
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

15. Buku Imunisasi : Data Sasaran Imunisasi dan Hasil Pelayanan Imunisasi. ( 1 Buku)
 Buku Data Sasaran Imunisasi

Bulan :

TGL LAHIR
NO NAMA BAYI NAMA ORTU ALAMAT L/P JENIS IMUNISASI RENCANA TGL IMUNISASI KET
(UMUR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Buku Hasil Pelayanan Imunisasi

Bulan :
NO NAMA BAYI NAMA ORTU TGL LAHIR ALAMAT L/P JENIS IMUNISASI TGL PELAYANAN KET
(UMUR) IMUNISASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

16. BUKU Catatan WUS

TGL
NO NAMA WUS NAMA KK LAHIR ALAMAT STATUS TT KET
(UMUR)
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

17. Buku Laporan Obat.

18. Buku Kunjungan rumah ibu hamil risti,ibu Nifas dan bayi/balita risti ( 1 buku)

Buku Kunjungan rumah ibu hamil risti

NO NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI (UMUR) ALAMAT HASIL KUNJUNGAN TINDAK LANJUT KET

1 2 3 4 5 6 7 8

Buku Kunjungan rumah ibu nifas risti

NO NAMA IBU NIFAS NAMA SUAMI (UMUR) ALAMAT HASIL KUNJUNGAN TINDAK LANJUT KET

1 2 3 4 5 6 7 8

Buku Kunjungan rumah bayi/balita risti

TGL LAHIR
NO NAMA IBU BAYI/BALITA NAMA ORTU ALAMAT HASIL KUNJUNGAN TINDAK LANJUT KET
(UMUR)

1 2 3 4 5 6 7 8