Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun dan Bulan Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jml Jml Jml Kasus Jml Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 2 3 4 5 6 7 8 ### 9

Total

C. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) di Desa

Jml Jml Desa
Kode Jml Pdd Jml Jml Jml Kasus
No Nama Desa Anak<15 th dilaksanakan
Desa Desa Kasus Suspek RDT (-)
berobat PK&KR tahun ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Total
Pengelola Program
Mengetahui
1 Kepala Puskesmas

2
Hotmita. M. T, Am. Keb
3 NIP.19690623198903
Arlandi Kasman. A, AMK 2 002
NIP. 19811008200604 1 010
4

6
ml Sekolah
riksa tahun ini
10 1
%

Jml Desa
laksanakan
&KR tahun ini
10
%
Program

T, Am. Keb
198903 2 002
 MONITOR KEGIATAN PEMERIKSAAN FRAMBUSIA PUSKESMAS KELILING

NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH ANAK YANG BERUMUR < 15 THN BEROBAT DESA AKTIF
NO URUT NAMA DESA PENDUDUK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 FREKUENSI AKTIF
TOTAL

1 Mendahara Ilir
2 Sinar Kalimantan
3 Sungai Tawar
4 Mendahara Tengah
5 Merbau
6 Bhakti Idaman
7 Lagan Ilir
 FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TANGGAL/BULAN/TAHUN :

KLINIS FRAMBUSIA RDT RPR

PEMEERIKSAAN Y/T

LAMA SAKIT (HARI)

JENIS KELAMIN
NO NAMA MURID DIAGNOSIS

BENTUK LESI
KORENG Y/T

PERIKSA Y/T

PERIKSA Y/T
LOKASI LESI
LESI Y/T
UMUR

HASIL

HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

RANGUMAN
1 TAHUN / BULAN KEGIATAN
2 JUMLAH MURID
3 JUMLAH MURID DIPERIKSA
4 JUMLAH KASUS KONFIRMASI / PROBABEL
5 JUMLAH KASUS SUSPEK
6 JUMLAH KASUS RDT (-)
16
JENIS OBAT
 REGISTER FRAMBUSIA
PUSKESMAS

KABUPATEN : KODE :
PUSKESMAS :
TAHUN :
KELAS :
:

HASIL FOLOW UP
KLINIS FRAMBUSIA RDT RPR PENGOBATAN HARI KE

PEMEERIKSAAN Y/T

LAMA SAKIT (HARI)

HUBUNGAN
NAMA KEPALA TANGGAL

JENIS KELAMIN
NO DESA / ALAMAT DENGAN DIAGNOSIS
PENDERITA KELUARGA JENIS MULAI

BENTUK LESI
KASUS INDEKS

KORENG Y/T

PERIKSA Y/T

PERIKSA Y/T
DOSIS 7 15 30

LOKASI LESI
OBAT PENGOBATAN
(dd/mm/yy)

LESI Y/T
UMUR

HASIL

HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
NO. KASUS

KASUS
KONFIRMASI
DAN
PROBABLE

25
 REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH

PUSKESMAS : TAHUN :
KODE : BULAN :

JUMLAH MURID JUMLAH SISWA MENURUT DIAGNOSIS OBAT

NAMA TANGGAL JUMLAH
NO RDT RPR RDT RPR
SEKOLAH KEGIATAN KELAS TOTAL DIPERIKSA KORENG SUSPEK SEHAT SUSPEK PROBABEL KONFIRMASI AZIT BPEN
(+) (-) (+) (-) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 MONITOR KEGIATAN PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO URUT JUMLAH ANAK YANG BERUMUR < 15 THN BEROBAT SEKOLAH AKTIF
NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA
KODE SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 FREKUENSI AKTIF
TOTAL