Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :
Nama Kader :
Bulan/Tahun : /

Jumlah Anggota Keluarga

Semua Umur 1-5 Umur

No Nama KK Alamat 1-5 Keterangan
tahun telah
Umur tahun diperiksa

1 2 3 4 5 6 7
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Kepala Desa/
No. Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Total
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Desa/Pos Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
 Rekapitulasi Hasil Kegiatan Survei Serologi Frambusia Kabupaten/Kota .. Provinsi .. Tahun 2017

Total Jumlah Anak Jika RDT (+)

Nama Jumlah RDT
Desa/Pos 1 - 5 Tahun Klinis RPR Tindak
Puskesmas Keterangan
Diperiksa (+) (-) (+) (-) (+) (-) Lanjut
1 1
2
3
4
5
2 1
2
3
4
5
3 1
2
3
4
5
4 1
2
3
4
5
5 1
2
3
4
5
6 1
2
3
4
5
7 1
2
3
4
5
8 1
2
3
4
5
9 1
2
3
4
5
10 1
2
3
4
5
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0