FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN FRAMBUSIA

1 FORMULIR DATA PENDUDUK PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS

FRAMBUSIA DLM KEGIATAN POPM

2 DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

3 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK
DESA
4 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK
PUSKESMAS
5 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK
KAB/KO
6 REGESTER PENDERITA FRAMBUSIA PUSKESMAS Keterangan :
7 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
8 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

9 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling puskesmas

10 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Puskesmas
11 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia kab/kota
12 Regester penderita frambusia kab/kota
13 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas
14 Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah Penemuan Frambusia dan
Kelengkapan Laporan Puskesmas kabko
15 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Penemuan Frambusia dan Kelengkapan
Laporan Puskesmas
16 Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia provinsi
17 Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
18 Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
19 Register Frambusia Menurut Sekolah
20 Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
21 Survei Serologi Frambusia Pendataan Keluarga Oleh Kader
22 Survei Serologi Frambusia Pendataan Anak 1 - 5 Tahun
23 Survei Serologi Frambusia Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun
24 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA
Keterangan :
: wajib ada di puskesmas dan softcopy dikirim ke kab/ko
: wajib ada di puskesmas tidak perlu dikirim ke kab/ko

: wajib ada di kabko

: wajib ada di provinsi
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : SUMENEP
Puskesmas : BATUPUTIH Kode : 3529160101
Tahun : 2022

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PKM Batuputih

Nama Kabupaten/Kota Sumenep

Bulan dan Tahun Laporan 08 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 2 4%

Mts. Shohibul
1 25 25 0 0 0
Hayat
2 SDN Larangan 25 25 0 0 0
3

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 2 14.29%

1 Ds. Juruan Laok 6305 125 0 0 0

Ds. Larangan
2 3235 90 0 0 0
Kerta
3
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas BATUPUTIH
Nama Kabupaten/Kota SUMENEP
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

SDN Larangan K 25 25 1 Y
MTs. Shohibul 25 25 1 Y

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : SUMENEP
Puskesmas : BATUPUTIH
Nama Sekolah, Kelas : MTs. SHOHIBUL HAYAT
Tanggal/Bulan/Tahun : 08 AGUSTUS 2022

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Diagnosis

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)

Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Suadnan 13 L Y Y T 1 - - - - -
2 Sufiatin 12 P Y T T - - - - -
3 Nur Holis 14 L Y T T - - - - -
4 Yayuk 13 P Y T T - - - - -
5 Saiful Rahman 13 L Y T T - - - - -
6 Asmawi 14 L Y T T - - - - -
7 Diro 15 L Y Y T 1 - - - - -
8 Misnawi 12 L Y T T - - - - -
9 Sahnawi 12 L Y T T - - - - -
10 Kiptiyah 13 P Y T T - - - - -
11 Qurotul Aini 14 P Y T T - - - - -
12 Mah Mudah 14 P Y T T - - - - -
13 Nur Aini 13 P Y T T - - - - -
14 Misnatun 12 P Y T T - - - - -
15 Hairiyah 15 P Y T T - - - - -
16 Jannaj 12 L Y T T - - - - -
17 Saiful Arief 12 L Y T T - - - - -
18 Kadir Jailani 12 L Y Y T 2 - - - - -
19 Sholeh 13 L Y Y T 1 - - - - -
20 Usmaniyah 15 P Y T T - - - - -
Uswatun
21 15 P Y T T - - - - -
Hasanah
22 Rahmaniyah 14 P Y T T - - - - -
23 Mawardi 14 L Y T T - - - - -
24 Buhari 13 L Y T T - - - - -
25 Arifin 12 L Y T T - - - - -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2022 8 8
2. Jumlah Murid 50
3. Jumlah Murid Diperiksa 50
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Atas Angin
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 12, kelas IVA
Tanggal/Bulan/Tahun : 12/09/2014

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi Azt
2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x
3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP
4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :
Nama Kader :
Bulan/Tahun : /

Jumlah Anggota Keluarga

No Nama KK Alamat Umur 1-5 Keterangan

Semua Umur 1-5 tahun telah
Umur tahun
diperiksa
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Desa/
No. Keterangan

Hasil

Hasil
Penderita Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Desa/Pos Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 24

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA

Identitas kasus Tanggal Pertolongan : ………../ …………../

Nama : Pemberi Pertolongan: ……………………………..
Tanggal lahir/umur : ………………………………….. ……………… ……………
Jenis Kelamin : LK/PR
Berat Badan : Dosis :
Nama Orang Tua : Azithromycin : ……………. tablet
Alamat kasus : No. Batch Obat : …………….
RT/RW : Kelurahan/Desa : Tanggal Kadaluarsa : …………….
Kecamatan : Petugas Pemberi Obat …………….
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Telepon :
Kode Pos :

Manifestasi Kejadian Ikutan POPM

Waktu Pertama Gejala Lama Gejala
Manifestasi Kejadian Timbul Perawatan/tindakan
Ikutan POPM
Tanggal Jam Menit Jam Hari Tindakan Darurat
Mual Rawat Inap
Muntah Rawat Jalan
Diare Rujuk
Kejang Perut
Lainnya
Kondisi Akhir Pasien
Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan POPM Frambusia : Sembuh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak/belum sembuh
Gejala sisa
Riwayat Penyakit Sebelumnya Meninggal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak ada keterangan

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat frambusia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data Laboratorium/Pemeriksaan lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pertolongan yang dilakukan

1. Obat dan Indikasi ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tindakan …………………...……………………………………………………………………………………………………..

…………………., tanggal …………………20..

Pelapor

Nama .………………………………………….