Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Jenis Obat ***)

Diagnosis **)
Hasil

16 17 18
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Jenis Obat ***)

Diagnosis **)
Hasil

16 17 18
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Jenis Obat ***)

Diagnosis **)
Hasil

16 17 18