FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

NO Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Nama

Pelapor

Nama Bentuk No Obat yang Pemberian

Obat Sediaa Bets digunakan
Nama/ jenis Umur n bersamaa
Inisial Kelamin n
pasien Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskrips Tanggal Tanggal Kesudahan Riwayat
Waktu Mula Akhir i Mula Akhir KTD/ES
O
Yang
pernah
dialami

...................,...........20...
Apoteker