FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Informasi Pasien Informasi Obat
. Nama Bentuk No. Bets Obat yang Digunakan Pemberian
Nama / Jenis Umur Obat Sediaan Bersamaan Cara Dosis/Waktu Tanggal Tanggal
Inisial Kelamin Mula Akhir
Pasien

No. KTD / ESO Nama

Deskripsi Tanggal Mula Tanggal Akhir Kesudahan Riwayat KTD/ESO yang Pernah Dialami Pelapor

Balikpapan, …………………...

Apt. ……………………………