KLINIK

ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 081335775955 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT MESO

Nama Klinik :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan :
No. Informasi Pasien Informasi obat KTD/ESO
Nama/ Jenis umur Nama Bentuk No. Obat yang pemberian
Inisial Kelamin obat sediaan bet digunakan
Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tangg Tangg Kesuda Riwayat
pasien s bersamaan
waktu mula akhir al al han KTD/ESO
mula akhir yang pernah
dialami
NURUZ PEREM 24 ASAM TABLE C35 AMOXICILI, SESUD 3KALI 27 JUNI 1 JULI MENGALA 30 1 JULI
PUAN MEFEN T 346 DEXAMETH AH SEHARI 2021 2021` MI GATAL JUNI
AMIC 357 ASONE MAKA KEMERAH
N AN, DAN
BENGKAK

……………………,…………..20………
(Apoteker)
 KLINIK
ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 081335775955 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT MESO

Nama Klinik :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tahun :
No. Informasi Pasien Informasi obat KTD/ESO
Nama/ Jenis umur Nama Bentuk No. Obat yang pemberian
Inisial Kelamin obat sediaan bet digunakan
pasien s bersamaan
Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tanggal Tanggal Kesud Riwayat
waktu mula akhir mula akhir ahan KTD/ESO
yang pernah
dialami

……………………,…………..20………

(Apoteker)