PUSKESMAS/RUMAH SAKIT ................... PUSKESMAS/RUMAH SAKIT ...................

BUKTI PELAYANAN AMBULAN BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Nama Pasien :…………………………….. Nama Pasien :……………………………..

No.Kartu :…………………………….. No.Kartu :……………………………..
Umur :……..............……….. (L/ P) Umur :……..............……….. (L/ P)
Diagnosa :…………………………….. Diagnosa :……………………………..
Alasan Dirujuk : .......................................... Alasan Dirujuk : ..........................................
Tgl MRS :…………………………….. Tgl MRS :……………………………..
Tgl dirujuk :…………………………….. Tgl dirujuk :……………………………..
Faskes Tujuan :…………………………….. Faskes Tujuan :……………………………..

Kediri, ………….. Kediri, …………..

Faskes tujuan rujukan Faskes Perujuk Faskes tujuan rujukan Faskes Perujuk

(……………...) (………………….) (……………...) (………………….)

Peserta/keluarga Peserta/keluarga

(……………...) (……………...)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE

NO.Pol
NAMA DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL JUMLAH TARIF
NO PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PENYAKIT ALASAN DIRUJUK FASKES PERUJUK FASKES TUJUAN MRS DIRUJUK KM Ambulanc AMBULANCE
e

Lampiran Pengajuan Klaim : kediri, ....................2014

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai
2. PKS (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)

3. Surat rujukan
Surat keterangan medis dokter (kondisi pasien pada saat
4. dirujuk)

5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................
6. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 Faskes .......
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.10 JOMBANG
LAPORAN PENDERITA HIV-AIDS
BULAN AGUSTUS 2014

NO HIDUP/ BARU/ NAMA KODAM PKT NRP/NIP SATUAN STATUS UMUR JENIS STATUS TGL POSITIF FAKTOR NILAI PENY. TAHAP SATPOR
MATI LAMA TINGGAL KELAMIN KAWIN PERTAMA RESIKO CD4 PENYERTA PENGOBATAN
/GEJALA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Hidup Lama HERWI Kodam V/ Pratu 31040237140185 Kodim 0814 Dsn. Balong 30 Th Laki-laki Kawin 18-11-2008 HRM 594 Batuk,Pilek Pengobatan Poskes
SUPRIYANTO Brawijaya Jombang Besok Rt 01 (Pelanggan) di VCT 05.10.10
Rw 05 Diwek RSUD Jombang Jombang
Jombang
2 Hidup Lama NY.DIAH W Kodam V/ Kodim 0814 Dsn. Balong 39 Th Perempu Kawin Pasangan Infeksi Paska Pengobatan Poskes
Istri dari Brawijaya Jombang Besok Rt 01 an Resti ODHA Persalinan di VCT 05.10.10
Pratu Herwi Rw 05 Diwek RSUD Jombang Jombang
Supriyanto Jombang

Jombang, Agustus 2014

Kepala Poskes 05.10.10 Jombang

Khoirul Anam, A.Mk

Pembantu Letnan Dua NRP 607016
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU MOJOKERTO

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK :.........................

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK :.........................
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN :.........................
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS/ DOKTER GIGI........................

NAMA
NO NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BIAYA DIJAMIN BPJS SELISIH BIAYA KETERANGAN
PENDERITA

Lampiran Pengajuan Klaim : Mojokerto,

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai
2. PKS (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)

3. Surat keterangan perlu prothesa gigi yg dilegalisasi BPJS

4. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien Puskesmas/ Dokter/

5. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 Klinik ........................
Faskes. .......
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.10 JOMBANG

LAPORAN PENDERITA HIV AIDS

BULAN AGUSTUS 2014

NO HIDUP/ BARU/ NAMA KODAM PKT NRP/NIP SATUAN STATUS UMUR JENIS
MATI LAMA TINGGAL KELAMIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Hidup Lama HERWI Kodam V/ Pratu 31040237140185 Kodim 0814 Dsn. Balong 29 Th Laki-laki
SUPRIYANTO Brawijaya Jombang Besok Rt 01
Rw 05 Diwek
Jombang
2 Hidup Lama NY.DIAH W Kodam V/ Kodim 0814 Dsn. Balong
Istri dari Brawijaya Jombang Besok Rt 01
Pratu Herwi Rw 05 Diwek
Supriyanto Jombang
STATUS TGL POSITIF FAKTOR NILAI PENY. TAHAP SATPOR
KAWIN PERTAMA RESIKO CD4 PENYERTA PENGOBATAN
/GEJALA
12 13 14 15 16 17 18

Kawin 18-11-2008 Poskes

05.10.10
Jombang