KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I

TANGGAL JUML HARI (TGL

NAMA DIAGNOSA TINDAKAN YANG TANGGAL
NO PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PENYAKIT DIBERIKAN MASUK KELUAR RINAP KELUAR - TGL TARIP PAKET TAGIHAN
RINAP MASUK)

TOTAL
Malang, ....................2014
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Malang, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Malang, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 RESUME MEDIK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
MRS :
KRS :
Dokter yang merawat :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Malang,…………....2014
Dokter yang merawat

(dr……………………….)
 PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Malang, .............
Peserta Dokter yang merawat

(...............) (.....................)

PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Malang, …………..
Peserta Dokter yang merawat

(...............) (....................)