SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

KLINIK PUTRI MANGGOPOH

Dengan
UPT PUSKESMAS MANGGOPOH

Pada hari ini Senin tanggal dua Puluh dua Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. dr. M. Riko Krisman, Sp. An : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Utama Putri
Manggopoh yang beralamat di Dusun I Jorong Padang Tongga Nagari Manggopoh Kecamatan Lubuk
Basung Kabupaten Agam di sebut sebagai “Pihak Pertama”.

II. Ns. Lida Ira Wati, S.Kep : Kepala Puskesmas Manggopoh, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas Nagari Manggopoh yang beralamat di Nagari Manggopoh Kecamatan Lubuk
Basung Kabupaten Agam disebut sebagai “Pihak Kedua”.

(Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan sendiri-
sendiri disebut “Pihak”).

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua dalam hal pengelolaan dan
pemusnahan sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua menyediakan jasa
untuk pengelolaan tersebut. Oleh karena itu Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pengelolaan dan Pemusnahan Sampah Medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. Sampah Medis benda tajam ditempatkan dalam safety box

2. Sampah medis Non Tajam ditempatkan dalam yellow Bag
3. Sampah diantar pada hari sabtu pada jam kerja.

PASAL I
DEFENISI DAN PENAFSIRAN

Sampah medis adalah sampah atau sisa kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain : alat
suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/organ tubuh, (dari
operasi/persalinan), botol obat, selang infuse, sisa obat, tranfusi darah, kantong urine, limbah yang
dihasilkan oleh laboratorium dan lain-lain.
 PASAL II
WAKTU PERJANJIAN

2.1. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun …………, sampai dengan ………………..
2.2. Perjanjian ini berakhir apabila ada pemberitahuan dari satu pihak secara tertulis selambat –
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian berakhir.

PASAL III
TEMPAT PENGUMPULAN

3.1. Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ke Puskesmas Nagari Manggopoh setiap satu minggu satu kali atau lebih, sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.
3.2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dikirim dari tempat
tempat pelayanan kesehatan Pihak Pertama.
3.3. Sampah medis dari Pihak Pertama akan dicatat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani oleh
perwakilan Para Pihak.

PASAL IV
BIAYA DAN JASA PENGELOLAAN

4.1. Biaya dan jasa pengelolaan sampah medis yang ditimbulkan akan ditanggung oleh Pihak
Pertama setiap bulan.
4.2. Para Pihak setuju bahwa biaya dan jasa yang dikeluarkan Pihak Kedua dalam pengelolaan dan
pemusnahan sampah medis akan ditanggung oleh Pihak Pertama yaitu sebesar Rp.
………………… setiap bulan untuk maksimal …….. Kg sampah medis, jika lebih dari …... Kg biaya
perkilo adalam Rp. ………….,00.
4.3. Pembayaran akan dilakukan Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua untuk satu bulan,
pembayaran secara tunai.

PASAL V
FORCE MAJEURE

5.1. Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar perjanjian ini jika terjadi sebagian atau seluruh
kegagalan pelaksanaan dari Pihak Lainnya sehubungan dengan kewajiban-kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam,
kebakaran, dan kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan criminal dll yang diluar kenadali
salah satu Pihak.

5.1. Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-kewajibanya berdasarkan Perjanjian ini
sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa-peristiwa tersebut diatas, Pihak tersebut
harus memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lain, yang menyatakan ketidak mampuan
melaksanakan kewajiban – kewajibanya akibat peristiwa yang terjadi tersebut. Pelaksanaan
dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama peristiwa itu berlangsung.
Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama bunyinya, dibuat
diatas kertas bermatrai cukup serta mempunyai kekuatan hukum sama.

Manggopoh, 22 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala PUSKESMAS Penanggung Jawab

Manggopoh Klinik Utama Putri Manggopoh

Ns. Lida Ira Wati, S.Kep dr. M. Riko Krisaman, Sp.An

NIP. 198511222011012006