SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

PRAKTIK MANDIRI DOKTER

dr. ROZIANDA
SIP.
Dengan
UPTD PUSKESMAS CANDIREJO

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Juni Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan
di bawah ini :
I. dr. Muhammad Yusuf : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Penanggung Jawab Praktik Mandiri Dokter beralamat di Jalan Lintas Sumatera
RT. 010/RW.002 Candi Rejo Kec. Way Pengubuan Kabupaten Lampung
Tengah disebut sebagai “Pihak Pertama”.
II. Eko Witono S.kep,Ners M.Kes : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama.
Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo yang beralamat di Jalan Lintas Sumatera
Km 85-86 Kampung Candi Rejo Kecamatan Way Pengubuan Kabupaten
Lampung Tengah disebut sebagai “Pihak Kedua”.
(Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para
Pihak” dan masing-masing disebut “Pihak”)
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua dalam hal
pengolahan dan pemusnahan sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama, Pihak
Kedua menyediakan jasa untuk pengelolaan tersebut. Oleh karena itu Para Pihak setuju
untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama Pengolahan dan Pemusnahan Sampah
Medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. Sampah Medis
2. Sampah Plastik
3. Sampah diberi label
4. Sampah diantar setiap hari Jum’at pada jam kerja

Pasal I
Definisi dan Penafsiran

Sampah medis adalah sampah atau sisa kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/organ
tubuh (dari operasi kecil), botol obat, sisa obat, limbah yang dihasilkan oleh
laboratorium (alat stik gds/asam urat/kolesterol/hb), dan lain-lain.

Pasal II
Tempat Pengumpulan

1. Pihak pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari

pelayanan kesehatan ke Puskesmas Poncowati setiap satu minggu satu kali atau
lebih, sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dikirim dari
tempat-tempat pelayanan kesehatan Pihak Pertama.
3. Sampah medis dari Pihak Pertama akan dicatat oelh Pihak Kedua dan
ditandatangani oleh perwakilan Para Pihak.

Pasal III
Biaya dan Jasa Pengelolaan

1. Biaya dan jasa pengelolaan sampah medis yang ditimbulkan akan ditanggung oelh
Pihak Pertama setiap bulan.
2. Para Pihak setuju bahwa biaya dan jasa yang dikeluarkan Pihak Kedua dalam
pengelolaan dan pemusnahan sampah medis akan ditanggung oleh Pihak Pertama
yaitu sebesar Rp. 50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) setiap bulan untuk maksimal 3
KiloGram sampah medis, jika lebih dari 3 kilogram, biaya perkilo adalah Rp.
30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah).
3. Pembayaran biaya dan jasa akan dilakukan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
untuk satu bulan, pembayaran secara tunai termasuk biaya kelebihan jika lebih dari
3 kilogram.
Pasal IV
Penutup

Apabila terjadi perselisihan antar kedua belah Pihak akan diselesaikan secara
kekeluargaan terlebih dahulu. Dan apabila tidak ditemui jalan keluar baru akan
diselesaikan secara hukum.
Demikian surat perjanjian ini Kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap dua yang
mana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. Dan dalam
pembuatan perjanjian kerjasama ini tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Candi Rejo,17 Juni 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Candi Rejo Penanggung jawab

EKO WITONO S.KEP,NERS M.KES dr.ROZIANDA

NIP.197301011993021001 SIP.